Was sind die Hauptursachen für das Scheitern der Implantation des Embryos? 

Der Fortpflanzungsprozess umfasst eine Reihe von Ereignissen, von denen die Implantation zu den kritischsten gehört. Damit sie richtig abläuft, sind erforderlich: eine kompetente Blastozyste, eine empfängliche Gebärmutterschleimhaut und eine korrekte Kommunikation zwischen beiden.

Wenn eine Implantation zum wiederholten Male scheitert, gilt das als wiederholter Implantationsfehler (RIF). Dies ist unglaublich frustrierend, sowohl für die Patienten als auch für die Mitarbeiter der Klinik.  Die Behandlung stellt eine der größten Herausforderungen im Bereich der künstlichen Befruchtung dar.

Was ist Implantation des Embryos?

Bei der Implantation haftet sich der Embryo im Blastozystenstadium an die mütterliche Gebärmutterschleimhaut an und leitet die Schwangerschaft ein. Sie besteht aus 3 Phasen: Apposition, Adhäsion und Invasion. Bei der Apposition kommen die embryonalen Zellen mit dem Deckgewebe der Gebärmutterschleimhaut in Kontakt. Später, während der Adhäsion, verankert sich die Blastozyste in den äußersten Schichten der Gebärmutterschleimhaut und dringt dann vollständig in das Gewebe der Gebärmutterschleimhaut ein.

Nach der Anwendung von Techniken zur künstlichen Befruchtung wird eine Implantation normalerweise durch Ultraschall mit Sichtbarmachung des Fruchtsacks bestätigt.

Wann kann ein embryonaler Implantationsfehler diagnostiziert werden?

Derzeit gibt es keine einheitliche Definition für einen wiederholten Implantationsfehler (RIF). Es handelt sich um einen Zustand, der durch das Scheitern einer Reihe von In-vitro-Fertilisationszyklen (IVF) entsteht, bei denen theoretisch bereits eine Schwangerschaft hätte eintreten müssen. Aufgrund der starken Unterschiede zwischen den verschiedenen Zentren zur künstlichen Befruchtung gibt es noch keine einheitliche Definition für dieses Ereignis.

Die genaueste Definition eines RIF könnte heute jedoch als das Ausbleiben eines positiven Ergebnisses nach dem Transfer von mindestens 3 Blastozysten mit guter Qualität bei Frauen bis zu 37 Jahren oder 3 euploiden Blastozysten bei Frauen über 37 Jahren angesehen werden.

Was sind die Ursachen für einen embryonalen Implantationsfehler?

In der Regel lassen sich die Ursachen für einen Implantationsfehler in embryonale, uterine und systemische Fehler einteilen.

• Embryonale Fehler:

Es ist bekannt, dass der Chromosomenstatus eines Embryos dessen Fähigkeit für eine korrekte Implantation beeinflusst. Chromosomal normale (euploide) Embryonen haben, unabhängig vom mütterlichen Alter, eine geringere Rate an Implantationsfehlern.

Neben der embryonalen Euploidie können auch andere genetische Veränderungen wie Mutationen oder Veränderungen der Methylierung einen – derzeit noch ungewissen – Einfluss auf Implantationsfehler haben.

Neben der Genetik spielt die Qualität des Embryos auch aus morphologischer Sicht eine wichtige Rolle bei der Implantation. Unabhängig von anderen Faktoren hat ein Embryo mit einer als gut eingestuften Qualität ein besseres Implantationspotenzial als ein Embryo von geringerer morphologischer Qualität.

• Uterine Fehler:

Neben dem Potenzial des Embryos ist eine geeignete und empfängliche Gebärmutter für die erfolgreiche Implantation von großer Bedeutung. Zu den Anomalien der Gebärmutter, die die Implantation negativ beeinflussen können, gehören zum Beispiel:

• mullerianische Fehlbildungen wie z. B. eine septierte oder T-förmige Gebärmutter
  • anatomische Pathologien wie Synechien, endometriale Polypen oder Myome
  • dünne Gebärmutterschleimhaut
  • Hydrosalpinx
  • Adenomyose
  • chronische Endometritis und Veränderung des endometrialen Mikrobioms
  • erhöhte Gebärmutterperistaltik

• Sistemische Fehler:

Aufgrund der gewonnenen Erfahrungen und der zahlreichen Studien, die zu diesem Thema durchgeführt wurden, ist man zu dem Schluss gekommen, dass die Implantation ein hochkomplexer Prozess ist, bei dem es zwei eindeutige Hauptbeteiligte gibt (Embryo und Gebärmutter), der jedoch eine Reihe von Faktoren auf systemischer Ebene umfasst, die entscheidend sein könnten.

Zu den systemischen Veränderungen, die am häufigsten untersucht werden hinsichtlich ihrer möglichen Auswirkung auf Implantationsfehler, gehören Thrombophilien, immunologische Veränderungen und solche, die mit der Lebensweise zusammenhängen.

Welche möglichen Lösungen gibt es bei Implantationsfehlern?

Wie vorab beschrieben, gibt es zahlreiche mögliche Ursachen für wiederholte Implantationsfehler, und einige davon müssen erst noch ermittelt werden, sodass es besonders komplex ist, eine allgemeine Lösung für diesen Zustand zu finden.

In Anlehnung an die zahlreichen, zu diesem Thema veröffentlichten Studien und gemäß den Empfehlungen der Arbeitsgruppe für Reproduktionsfehler der Spanischen Gesellschaft für Fruchtbarkeit (SEF) zum Thema Reproduktionsversagen, sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

• Durchführung eines genetischen Präimplantationsscreenings (PGT-A): Übertragung chromosomal normaler Embryonen und geringere Zeit bis zum Eintreten der Schwangerschaft.
  • Transfer im Blastozystenstadium: Ermöglicht eine bessere Auswahl der Embryonen und liefert mehr Informationen über die Qualität der zu transferierenden Embryonen.
  • Assisted Hatching: Es gibt Veröffentlichungen, die darauf hinweisen, dass das Assisted Hatching die Implantation des Embryos bei RIF begünstigen könnte. Wenn es vor der Embryonenbiopsie durchgeführt wird, wäre es in der PGT-A enthalten.
  • Untersuchung von Thrombophilien: Die Untersuchung von Antiphospholipid-Antikörpern bei Patienten mit RIF sollte individuell erfolgen (unter Berücksichtigung einer möglichen persönlichen oder familiären Vorgeschichte von Autoimmunerkrankungen).
  • Untersuchung immunologischer Ursachen: Es gibt weder definierte immunologische Marker im Zusammenhang mit RIF noch immunologische Behandlungen, die die Prognose verbessern.
  • Ovarielle Stimulation: In Fällen einer Überreaktion bei der Stimulation der Eierstöcke wird empfohlen, einen frischen Transfer zu vermeiden und die Embryonen für einen späteren Zyklus einzufrieren.
  • Die Förderung einer gesunden Lebensweise kann die Prognose von Patienten, die sich einer künstlichen Befruchtung unterziehen, verbessern.
  • Eine Hysteroskopie sollte durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf Pathologien besteht, die mit dieser Technik korrigiert werden können, wie z. B. ein Uterus septum, ein Uterus subseptum und ein T-förmiger Uterus. Eine Korrektur wird auch bei endometrialen Synechien oder Polypen (insbesondere wenn sie größer als 10 mm sind) sowie bei submukösen Myomen oder intramuralen Myomen, die die Gebärmutterhöhle verformen, empfohlen.
  • Test der endometrialen Empfänglichkeit. Diese basiert auf einer möglichen Desynchronisation zwischen der Gebärmutterschleimhaut und dem Embryo infolge einer Verschiebung des Implantationsfensters. Allerdings gibt es derzeit keine Belege für deren systematische Empfehlung.
  • Sind keine euploiden Embryonen vorhanden oder liegt eine Blockade des Embryos vor, wird die Eizellspende als Lösung für die embryonale Ursache des RIF vorgeschlagen.

Laura Cascales, Embryologin am Instituto Bernabeu