Idiopathische männliche und weibliche Unfruchtbarkeit: Welche Möglichkeiten gibt es?

Was ist idiopathische oder ungeklärte Unfruchtbarkeit?

Unfruchtbarkeit wird definiert als das Ausbleiben einer Schwangerschaft trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs über einen Zeitraum von 12 Monaten (bzw. 6 Monaten bei Frauen über 35 Jahren).

Von ungeklärter Unfruchtbarkeit spricht man, wenn dieselbe Situation vorliegt, jedoch keine erkennbare Ursache gefunden wird, obwohl alle grundlegenden Untersuchungen beider Partner unauffällige Ergebnisse zeigen. Diese Definition wird von den wichtigsten wissenschaftlichen Fachgesellschaften unterstützt, darunter die European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), die American Society for Reproductive Medicine (ASRM) sowie die Sociedad Española de Fertilidad (SEF).

Es handelt sich somit um eine Ausschlussdiagnose. Sie wird erst gestellt, nachdem die bekannten Ursachen der Unfruchtbarkeit durch die Standarddiagnostik ausgeschlossen wurden. Dazu gehören die Untersuchung des Spermas (Spermiogramm) beim Mann, der Nachweis eines Eisprungs bei der Frau sowie die Überprüfung der Durchgängigkeit der Eileiter.

Die ESHRE weist darauf hin, dass trotz unauffälliger Standarduntersuchungen Veränderungen vorhanden sein können, die mit den derzeit verfügbaren diagnostischen Methoden noch nicht nachgewiesen werden können.

Das bedeutet: Es heißt nicht, dass alles in Ordnung ist, sondern vielmehr, dass das zugrunde liegende Problem unterhalb der Nachweisgrenze der heute verfügbaren diagnostischen Verfahren liegt.

Statistiken zur idiopathischen männlichen und weiblichen Unfruchtbarkeit

Nach Angaben der Sociedad Española de Fertilidad (SEF) sind etwa 10 % aller Fälle von Unfruchtbarkeit idiopathischen Ursprungs (die übrigen Fälle verteilen sich auf etwa 30 % weibliche Ursachen, 30 % männliche Ursachen und 30 % kombinierte Ursachen).

Bei etwa der Hälfte aller unfruchtbaren Paare liegt ein männlicher Faktor vor. Von diesen Männern weisen rund 30 % eine eingeschränkte Samenqualität ohne erkennbare Ursache auf. Bei Frauen wird geschätzt, dass die ungeklärte Unfruchtbarkeit zwischen 10 % und 17 % aller Fälle ausmacht.

In den folgenden Abschnitten erläutern wir mögliche Mechanismen, die sowohl bei Männern als auch bei Frauen dafür verantwortlich sein könnten, dass keine Schwangerschaft eintritt.

Ursachen der idiopathischen männlichen Unfruchtbarkeit

Bei Männern ist die idiopathische Unfruchtbarkeit durch Veränderungen der Samenqualität gekennzeichnet, für die weder anhand der Krankengeschichte, der körperlichen Untersuchung des männlichen Fortpflanzungssystems noch durch die üblichen diagnostischen Untersuchungen eine Ursache gefunden werden kann. Hierzu zählen auch Männer mit scheinbar normalem Spermiogramm, deren Partnerin an einer ungeklärten Unfruchtbarkeit leidet.

Wichtig ist dabei, dass das Spermiogramm lediglich grundlegende Parameter wie Konzentration, Beweglichkeit und Morphologie der Spermien beurteilt, nicht jedoch deren funktionelle Eigenschaften. Deshalb können trotz eines normalen Spermiogramms Veränderungen bestehen, die die Befruchtungsfähigkeit der Spermien oder die Embryonalentwicklung beeinträchtigen, beispielsweise:

• Fragmentierung der Spermien-DNA: Ein Mann kann ein völlig normales Spermiogramm aufweisen und dennoch erhöhte Werte einer DNA-Fragmentierung der Spermien haben. Aus diesem Grund empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Urologie deren Bestimmung bei Paaren mit ungeklärter Unfruchtbarkeit.
• Oxidativer Stress im Ejakulat: Ein Überschuss an reaktiven Sauerstoffspezies im Hoden kann die DNA, Beweglichkeit und Morphologie der Spermien schädigen.
• Genetische Faktoren: Es wird vermutet, dass bislang noch nicht identifizierte genetische Veränderungen eine Rolle spielen könnten.
• Umwelt- und Lebensstilfaktoren: Die Exposition gegenüber endokrinen Disruptoren, Hitze, Tabakkonsum, Adipositas sowie subklinischen Genitalinfektionen kann die Spermatogenese beeinträchtigen.

Ursachen der idiopathischen weiblichen Unfruchtbarkeit

Bei Frauen bedeutet ungeklärte Unfruchtbarkeit, dass die Basisdiagnostik – bestätigter Eisprung, durchgängige Eileiter, unauffällige Gebärmutterhöhle und normales Hormonprofil – keine Ursache für das Ausbleiben einer Schwangerschaft erkennen lässt.

Dennoch weisen aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse auf verschiedene pathophysiologische Mechanismen hin, die dahinterstehen könnten und mit den derzeit verfügbaren diagnostischen Verfahren noch nicht nachgewiesen werden können.

Uteriner Faktor

Die Gebärmutter ist selbstverständlich eines der wichtigsten Organe für das Zustandekommen einer Schwangerschaft. Sie stellt ein dynamisches Mikroenvironment dar, dessen Rezeptivität zum richtigen Zeitpunkt des Menstruationszyklus für die Embryonenimplantation entscheidend ist.

Eine mögliche Ursache einer ungeklärten Unfruchtbarkeit ist eine beeinträchtigte Endometriumrezeptivität, die mit den üblichen Untersuchungsmethoden nicht erkannt werden kann.

Eine weitere derzeit untersuchte Ursache ist eine gestörte uterine Peristaltik. Die Gebärmutter besteht überwiegend aus Muskelgewebe, dem Myometrium. Dessen Kontraktionen unterstützen den Transport der Spermien in Richtung Eileiter. Eine Störung dieser Kontraktionen kann die Befruchtung erschweren, obwohl keine erkennbare Gebärmuttererkrankung vorliegt.

Ebenso wird die Rolle des uterinen Immunsystems, insbesondere der endometrialen Plasmazellen, untersucht. Für das Zustandekommen einer Schwangerschaft ist eine mütterlich-fetale Immuntoleranz erforderlich. Ein Ungleichgewicht dieser Toleranz könnte die Embryonenimplantation beeinträchtigen.

Eine aktuelle Studie zeigte, dass bei einem erheblichen Anteil der Frauen, die zunächst als Patientinnen mit ungeklärter Unfruchtbarkeit eingestuft worden waren, im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie tatsächlich eine Endometriose festgestellt wurde. Dies wirft die Frage auf, wie viele Fälle einer ungeklärten weiblichen Unfruchtbarkeit in Wirklichkeit auf eine minimale oder leichte Endometriose zurückzuführen sind, die mit den üblichen diagnostischen Verfahren nicht erkannt wird.

Zervikaler Faktor

Der Zervixschleim spielt eine wichtige Rolle beim Eintritt einer Schwangerschaft, da er den Transport lebensfähiger Spermien in Richtung Eileiter erleichtert.

Obwohl dieser Faktor bei ungeklärter Unfruchtbarkeit weniger untersucht wurde, geht man davon aus, dass Veränderungen der Zusammensetzung oder Viskosität des Zervixschleims den Spermientransport beeinträchtigen können, ohne dass dies durch die Standarddiagnostik nachweisbar ist.

Behandlungsmöglichkeiten bei ungeklärter Unfruchtbarkeit

Die Diagnose einer ungeklärten Unfruchtbarkeit bedeutet nicht, dass keine Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Die Reproduktionsmedizin bietet verschiedene Verfahren der assistierten Reproduktion an, deren Einsatz individuell unter Berücksichtigung der Prognose des Paares, des Alters der Frau und der Dauer der Unfruchtbarkeit festgelegt werden sollte.

Abwartendes Vorgehen

Ein abwartendes Vorgehen über einen Zeitraum von etwa sechs Monaten stellt bei Paaren mit günstiger Prognose die erste Option dar. Während dieser Zeit werden Empfehlungen zu einem gesunden Lebensstil gegeben, der Geschlechtsverkehr optimiert und eine klinische Verlaufskontrolle durchgeführt.

Intrauterine Insemination

Sie stellt die Erstlinientherapie dar. Sie wird Paaren mit ungünstigerer Prognose empfohlen oder dann, wenn nach sechs Monaten abwartenden Vorgehens keine Schwangerschaft eingetreten ist.

In der Regel werden drei bis sechs Behandlungszyklen empfohlen, bevor eine In-vitro-Fertilisation in Betracht gezogen wird, sofern keine Umstände ein früheres Vorgehen rechtfertigen.

In-vitro-Fertilisation

Sie stellt die Zweitlinientherapie dar und wird empfohlen, wenn die intrauterine Insemination erfolglos geblieben ist oder wenn bestimmte Situationen – beispielsweise ein fortgeschrittenes mütterliches Alter oder eine verminderte ovarielle Reserve – eine direkte Indikation zur IVF darstellen.

Es konnte gezeigt werden, dass sie die Lebendgeburtenrate gegenüber einem rein abwartenden Vorgehen verbessert.

Darüber hinaus können durch die IVF bestimmte Ursachen der Unfruchtbarkeit erkannt werden, die andernfalls unentdeckt bleiben würden, beispielsweise eine Befruchtungsstörung oder eine gestörte Embryonalentwicklung.

Häufig gestellte Fragen

Welche Arten der Unfruchtbarkeit gibt es?

Aus ätiologischer Sicht werden vier Formen unterschieden: weibliche Unfruchtbarkeit (tubare, ovulatorische, uterine oder zervikale Ursachen), männliche Unfruchtbarkeit (testikuläre, genetische Ursachen usw.), kombinierte Unfruchtbarkeit, wenn beide Partner betroffen sind, sowie ungeklärte Unfruchtbarkeit.

Aus klinischer Sicht unterscheidet man außerdem zwischen primärer Unfruchtbarkeit bei Paaren, die noch nie eine Schwangerschaft erreicht haben, und sekundärer Unfruchtbarkeit, wenn bereits eine Schwangerschaft – einschließlich einer Fehlgeburt – eingetreten war.

Kann eine ungeklärte Unfruchtbarkeit von selbst verschwinden?

Ja, das ist in einigen Fällen möglich.

Ein Teil der Paare mit dieser Diagnose erreicht spontan eine Schwangerschaft, insbesondere wenn eine günstige Prognose vorliegt. Aus diesem Grund gehört das abwartende Vorgehen zu den empfohlenen therapeutischen Strategien.

Ebenso ist es möglich, dass mit dem Fortschritt der wissenschaftlichen Erkenntnisse und der Entwicklung neuer diagnostischer Verfahren einige Fälle, die heute als ungeklärte Unfruchtbarkeit eingestuft werden, künftig eine eindeutige Erklärung finden.

Wie kann man während einer Unfruchtbarkeit positiv bleiben?

Die Diagnose einer ungeklärten Unfruchtbarkeit stellt eine besondere emotionale Belastung dar, da sie zusätzlich mit der Unsicherheit verbunden ist, die Ursache nicht zu kennen.

Zunächst ist es wichtig zu verstehen, was diese Diagnose tatsächlich bedeutet. Sie bedeutet nicht, dass keine Ursache vorliegt oder dass „alles in Ordnung“ ist, sondern lediglich, dass wir die Ursache mit den derzeit verfügbaren diagnostischen Möglichkeiten noch nicht erkennen können. Das bedeutet jedoch keineswegs, dass es keine Behandlungsmöglichkeiten gibt oder eine Schwangerschaft unmöglich ist.

Ebenso wichtig ist das Wissen, dass betroffene Paare nicht allein sind. Tausende Paare stehen vor derselben Situation, und es gibt spezialisierte Unterstützungsangebote, die sie auf diesem Weg begleiten.

Zu den empfohlenen Strategien gehören eine gute Kommunikation innerhalb der Partnerschaft, psychologische Unterstützung sowie ein gesunder Lebensstil. In diesem Zusammenhang kann der Umgang mit der Diagnose einer ungeklärten Unfruchtbarkeit hilfreiche Werkzeuge und Empfehlungen bieten, um die mit dieser Diagnose verbundene Unsicherheit besser zu bewältigen.

Dr. Sofía Olalla, Gynäkologin am Instituto Bernabeu Madrid.