Infertilité idiopathique masculine et féminine : quelles sont les options ?

Qu’est-ce que l’infertilité idiopathique ou l’infertilité d’origine inconnue (IOI) ?

L’infertilité est définie comme l’incapacité à obtenir une grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés (ou après 6 mois chez les femmes de plus de 35 ans).

Dans le cas de l’infertilité d’origine inconnue, il s’agit de la même situation, mais sans cause apparente, c’est-à-dire lorsque l’ensemble des examens de base du bilan d’infertilité du couple sont totalement normaux. Cette définition est soutenue par les principales sociétés scientifiques du domaine, notamment la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) et la Sociedad Española de Fertilidad (SEF).

Il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion, établi après avoir éliminé les causes physiopathologiques connues de l’infertilité grâce au bilan de base comprenant l’analyse du sperme (spermogramme) chez l’homme, la confirmation de l’ovulation chez la femme et l’évaluation de la perméabilité des trompes de Fallope.

L’ESHRE souligne que, même lorsque les examens standards sont normaux, il est probable que certaines anomalies existent mais ne puissent pas être détectées par les méthodes diagnostiques actuellement disponibles.

Cela a une implication importante : cela ne signifie pas que tout est normal, mais que le problème existe et se situe en dessous du seuil de détection des outils diagnostiques dont nous disposons aujourd’hui.

Statistiques de l’infertilité idiopathique masculine et féminine

D’un point de vue épidémiologique, la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) estime que 10 % des cas d’infertilité sont d’origine idiopathique (les 90 % restants se répartissant entre environ 30 % de cause féminine, 30 % de cause masculine et 30 % de cause mixte).

Un facteur masculin est impliqué dans près de 50 % des couples infertiles et, parmi eux, environ 30 % présentent des anomalies de la qualité du sperme sans cause identifiable. Chez les femmes, on estime que l’infertilité d’origine inconnue représente entre 10 % et 17 % des cas.

Dans les sections suivantes, nous analyserons les mécanismes qui pourraient expliquer l’absence de grossesse, tant chez l’homme que chez la femme.

Causes de l’infertilité idiopathique masculine

Chez l’homme, l’infertilité idiopathique est définie par la présence d’altérations de la qualité du sperme sans qu’aucune cause ne puisse être identifiée à partir des antécédents médicaux, de l’examen clinique de l’appareil reproducteur masculin ou des examens complémentaires standards. Cette définition inclut également les hommes présentant un sperme apparemment normal dont la partenaire est confrontée à une infertilité d’origine inconnue.

Il est important de souligner que le spermogramme évalue uniquement les paramètres fondamentaux des spermatozoïdes, tels que leur concentration, leur mobilité et leur morphologie, sans permettre d’apprécier leurs capacités fonctionnelles. Ainsi, malgré un spermogramme normal, il peut exister des anomalies susceptibles de compromettre la capacité des spermatozoïdes à féconder un ovocyte ou d’altérer le développement embryonnaire, parmi lesquelles :

• Fragmentation de l’ADN spermatique : un homme peut présenter un spermogramme parfaitement normal tout en ayant un niveau élevé de fragmentation de l’ADN de ses spermatozoïdes. C’est pourquoi l’Association européenne d’urologie recommande son évaluation chez les couples présentant une infertilité d’origine inconnue.
• Stress oxydatif séminal : un excès d’espèces réactives de l’oxygène au niveau du testicule peut altérer l’ADN, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes.
• Facteurs génétiques : l’implication de mutations génétiques encore non identifiées est actuellement suspectée.
• Facteurs environnementaux et mode de vie : l’exposition à certains perturbateurs endocriniens, à la chaleur, au tabac, l’obésité ainsi que des infections génitales subcliniques peuvent altérer la spermatogenèse.

Causes de l’infertilité idiopathique féminine

Chez la femme, l’infertilité d’origine inconnue signifie que le bilan de base — comprenant une ovulation confirmée, des trompes perméables, une cavité utérine sans anomalie apparente et un profil hormonal normal — ne met en évidence aucune cause expliquant l’absence de grossesse.

Cependant, les recherches actuelles mettent en évidence plusieurs mécanismes physiopathologiques potentiels qui pourraient être à l’origine de cette situation mais qui échappent encore aux méthodes diagnostiques disponibles.

Facteur utérin

L’utérus est naturellement l’un des organes essentiels à l’établissement d’une grossesse. Il constitue un microenvironnement dynamique dont la réceptivité, au moment opportun du cycle menstruel, est indispensable à l’implantation embryonnaire.

L’une des hypothèses expliquant une infertilité d’origine inconnue est une altération de la réceptivité endométriale qui ne serait pas détectée par les examens standards.

Une autre piste actuellement étudiée concerne les troubles du péristaltisme utérin. L’utérus est principalement constitué de tissu musculaire, le myomètre. Les contractions de ce tissu facilitent le transport des spermatozoïdes vers les trompes de Fallope. Une perturbation de ces contractions pourrait rendre la fécondation plus difficile en l’absence de toute pathologie utérine évidente.

Le rôle du système immunitaire utérin, notamment celui des plasmocytes endométriaux, fait également l’objet de recherches. Il est établi qu’une grossesse nécessite une tolérance immunitaire materno-fœtale. Un déséquilibre de cette tolérance pourrait compromettre l’implantation embryonnaire.

Une étude récente a montré qu’une proportion importante de femmes initialement classées comme présentant une infertilité inexpliquée souffraient en réalité d’endométriose diagnostiquée lors d’une laparoscopie exploratrice. Cela soulève la question du nombre de cas d’infertilité féminine d’origine inconnue qui correspondent en réalité à une endométriose minime ou légère non détectée par les techniques habituelles.

Facteur cervical

La glaire cervicale joue un rôle essentiel dans l’obtention d’une grossesse, car elle facilite le passage des spermatozoïdes viables vers les trompes de Fallope.

Bien que moins étudiées dans le contexte de l’infertilité d’origine inconnue, certaines anomalies de la glaire cervicale, notamment de sa composition ou de sa viscosité, pourraient entraver le transport des spermatozoïdes sans être détectées lors du bilan standard d’infertilité.

Traitements en cas d’infertilité d’origine inconnue

Un diagnostic d’infertilité d’origine inconnue ne signifie pas qu’il n’existe plus de solution. La médecine de la reproduction propose un large éventail de traitements de procréation médicalement assistée, dont l’indication doit être individualisée en fonction du pronostic du couple, de l’âge de la femme et de la durée de l’infertilité.

Attente thérapeutique

L’attente thérapeutique pendant environ 6 mois constitue la première option chez les couples présentant un pronostic favorable. Durant cette période, les couples bénéficient de conseils concernant un mode de vie sain, l’optimisation des rapports sexuels et un suivi clinique.

Insémination intra-utérine

Il s’agit du traitement actif de première intention. Elle est indiquée chez les couples présentant un pronostic moins favorable ou chez ceux qui n’ont pas obtenu de grossesse après 6 mois d’attente thérapeutique.

Il est généralement recommandé de réaliser entre 3 et 6 cycles avant de passer à une fécondation in vitro, sauf lorsqu’une situation particulière justifie un recours plus précoce à la FIV.

Fécondation in vitro

Il s’agit du traitement de deuxième intention, indiqué lorsque l’insémination intra-utérine n’a pas permis d’obtenir une grossesse ou dans certaines situations nécessitant une indication directe, comme un âge maternel avancé ou une réserve ovarienne diminuée.

Il a été démontré qu’il améliore le taux de naissances vivantes par rapport à une simple attente thérapeutique chez ces patientes.

La FIV permet également de mettre en évidence certains troubles de la fertilité qui passeraient autrement inaperçus, tels qu’un échec de la fécondation ou un défaut de développement embryonnaire.

Questions fréquentes

Combien existe-t-il de types d’infertilité ?

Du point de vue étiologique, on distingue quatre types d’infertilité : l’infertilité féminine (origine tubaire, ovulatoire, utérine, cervicale…), l’infertilité masculine (origine testiculaire, génétique…), l’infertilité mixte lorsque les deux membres du couple présentent des anomalies, et l’infertilité d’origine inconnue.

Du point de vue clinique, on distingue également deux formes d’infertilité : l’infertilité primaire, chez les couples n’ayant jamais obtenu de grossesse, et l’infertilité secondaire, lorsqu’une grossesse est déjà survenue auparavant, y compris en cas de perte de grossesse.

L’infertilité inexpliquée peut-elle disparaître ?

Oui, cela peut arriver dans certains cas.

Un certain nombre de couples recevant ce diagnostic obtiennent une grossesse spontanée, en particulier ceux dont le pronostic est favorable. C’est pourquoi l’attente thérapeutique constitue l’une des stratégies recommandées dans ces situations.

Il est également possible qu’avec les progrès des connaissances scientifiques et le développement de nouveaux outils diagnostiques, certains cas aujourd’hui classés comme infertilité d’origine inconnue puissent recevoir une explication.

Comment garder une attitude positive face à l’infertilité ?

Le diagnostic d’infertilité d’origine inconnue s’accompagne d’une charge émotionnelle particulière, liée à l’incertitude de ne pas connaître la cause.

Il est avant tout important de comprendre ce que signifie réellement ce diagnostic. Cela ne signifie pas qu’il n’existe aucune cause ou que « tout va bien », mais simplement qu’à l’heure actuelle nous ne sommes pas en mesure de l’identifier. Cela ne signifie cependant pas qu’il n’existe aucune solution ou qu’une grossesse soit impossible.

Il est également important de savoir que les couples confrontés à ce diagnostic ne sont pas seuls. Des milliers de couples vivent cette situation et il existe des ressources spécialisées pour les accompagner tout au long du parcours.

Parmi les stratégies recommandées figurent le maintien d’une bonne communication au sein du couple, le recours à un accompagnement psychologique spécialisé et l’adoption d’un mode de vie sain. À cet égard, comment faire face au diagnostic d’une infertilité d’origine inconnue peut apporter des outils et des recommandations utiles pour mieux gérer l’incertitude liée à ce diagnostic.

Dre Sofía Olalla, gynécologue à Instituto Bernabeu Madrid.