ESTERILIDAD IDIOPÁTICA MASCULINA Y FEMENINA. ¿QUÉ OPCIÓN QUEDA?

¿Qué es la esterilidad idiopática o esterilidad de origen desconocido EOD?

La esterilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo mediante relaciones sexuales desprotegidas habituales tras 12 meses (o en 6 meses en caso de mujeres mayores de 35 años). En el caso de la esterilidad de origen desconocido hablamos de esa misma situación, pero sin causa aparente, es decir, cuando todas las pruebas básicas del estudio de la pareja arrojan resultados completamente normales. Esta definición está respaldada por las principales sociedades científicas del campo, incluyendo la European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE), la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) y la propia Sociedad Española de Fertilidad (SEF).

Se trata, por tanto, de un diagnóstico de exclusión: se establece después de haber descartado las causas fisiopatológicas conocidas de infertilidad mediante el estudio básico que incluye el análisis del semen (seminograma) en el varón, la confirmación de la ovulación en la mujer y la evaluación de la permeabilidad de las trompas de Falopio. La ESHRE afirma que, aunque las pruebas estándar resulten normales, es probable que existan alteraciones que los métodos diagnósticos actuales no son capaces de detectar. Esta realidad tiene una implicación importante: no significa que todo esté bien, sino que el problema existe, pero se encuentra por debajo del umbral de detección de las herramientas disponibles hoy en día.

Estadísticas de infertilidad idiopática masculina y femenina

Epidemiológicamente, la SEF estima que el 10% de los casos de esterilidad son de causa idiopática (siendo el 30% restante de causa femenina, el 30% masculina y el 30% causa mixta). En el 50% de los casos de parejas infértiles existe un factor masculino, y de estos, el 30% presenta alteraciones en la calidad seminal sin causa identificable. En el caso de las mujeres, se estima que la EOD representa entre el 10 al 17%.

En los siguientes apartados exploramos qué puede estar ocurriendo para que la gestación no llegue tanto a nivel masculino como femenino.

Causas de infertilidad idiopática masculina.

En el varón, la infertilidad masculina idiopática se define como la presencia de alteraciones en la calidad seminal sin una causa identificable ni en historia clínica, en la exploración física del aparato reproductor masculino ni en las pruebas complementarias estándar. o bien varones con semen aparentemente normal que junto a su pareja sufren de EOD.  Cabe destacar que el seminograma únicamente evalúa parámetros básicos de los espermatozoides como la concentración, la movilidad y la morfología, pero no es capaz de valorar los aspectos funcionales de los mismos. A pesar de un resultado normal es un seminograma, puede haber alteraciones que comprometan su capacidad de fecundar un óvulo o que tengan un impacto negativo en el desarrollo embrionario como por ejemplo los siguientes:

• Fragmentación del ADN espermático: un varón puede tener un seminograma completamente normal y, sin embargo, tener niveles elevados de daño en el ADN de sus espermatozoides. Por ello, la Asociación Europea de Urología recomienda su determinación en parejas que sufren EOD.
• Estrés oxidativo seminal: el exceso de especies reactivas de oxígeno en el testículo puede dañar el ADN, la movilidad y la morfología espermática.
• Factores genéticos: se sospecha la posible implicación de mutaciones genéticas aún no identificadas.
• Factores ambientales y del estilo de vida: la exposición a ciertas sustancias como disruptores endocrinos, calor, tabaco, la obesidad y la presencia de infecciones genitales subclínicas pueden alterar la espermatogénesis.

Causas de infertilidad idiopática femenina.

En la mujer, la esterilidad femenina de origen desconocido implica que el estudio básico que comprende ovulación confirmada, trompas permeables, cavidad uterina sin anomalías aparentes y perfil hormonal dentro de la normalidad, no releva ninguna causa que justifique la ausencia de embarazo. Sin embargo, la investigación actual señala varias vías fisiopatológicas que podrían estar detrás y que los métodos diagnósticos actuales son incapaces de detectar.

Factor uterino

Como es evidente, el útero es uno de los elementos claves para que ocurra una gestación. Es un microentorno dinámico cuya receptividad en el momento adecuado del ciclo resulta imprescindible para la implantación. Una de las posibles causas de una esterilidad de origen desconocido es que haya una receptividad endometrial comprometida sin que ninguna prueba estándar lo evidencie.

Otra posible causa en estudio es la alteración de la peristalsis uterina. El útero se compone principalmente de tejido muscular, el miometrio. Las contracciones de este tejido facilitan el transporte espermático hacia las trompas. Su disrupción puede dificultar la fecundación sin que exista ninguna patología uterina evidente.

También se investiga el papel del sistema inmunitario uterino como las células plasmáticas endometriales. Es conocido que para que se produzca un embarazo tiene que haber una tolerancia inmunológica materno-fetal. Un desequilibrio en dicha tolerancia podría comprometer la implantación.

Un estudio reciente encontró que en un porcentaje importante de mujeres clasificadas como de infertilidad inexplicable presentaban endometriosis al realizar una laparoscopia diagnóstica, lo que pone en cuestión cuántos casos de EOD femenina son en realidad endometriosis mínima o leve no identificada con las técnicas habituales.

Factor cervical

El moco cervical tiene un papel importante en la consecución de un embarazo porque facilita el tránsito de los espermatozoides íntegros para que asciendan y migran hasta las trompas. Aunque menos estudiado en la EOC, se cree que alteraciones en el moco cervical como por ejemplo en su composición o en su viscosidad, podrían dificultar el transporte espermático al aparato reproductor femenino superior sin que sea detectable en el estudio estándar.

Tratamientos para un diagnóstico de EOD

Un diagnóstico de EOD no significa quedarse sin opciones. La medicina reproductiva ofrece un abanico de tratamientos de reproducción asistida cuya aplicación debe individualizarse en función del pronóstico de la pareja, la edad de la mujer y la duración de la esterilidad.

Manejo expectante

El manejo expectante durante unos 6 meses es la primera opción en casos de parejas con un pronóstico favorable. Durante este tiempo se asesorará a las parejas sobre estilo de vida saludable, se optimizarán las relaciones sexuales y se hará un seguimiento clínico.

Inseminación artificial intrauterina

Es el tratamiento activo de primera línea. Estaría indicado en caso de parejas con un pronóstico más desfavorable o en aquellas que tras 6 meses de manejo expectante no hayan logrado el embarazo. Se recomiendan entre 3 a 6 ciclos antes de escalar a FIV, salvo circunstancias que justifiquen avanzar antes.

Fecundación in vitro

Es el tratamiento de segunda línea, indicado en casos en los que la inseminación artificial no haya sido exitosa, o en casos seleccionados que requieran indicación directa como puede ser la edad materna avanzada o una reserva ovárica comprometida. Ha demostrado mejorar las tasas de nacido vivo respecto a un manejo expectante en estos pacientes. Permite además un diagnóstico de ciertos problemas de esterilidad que de otra manera pasarían desapercibidos como puede ser un fallo de fecundación o de desarrollo de los embriones.

Preguntas frecuentes

¿Cuántos tipos de infertilidad existen?

Desde el punto de vista etiológico existen cuatro tipos: la infertilidad femenina (causa tubárica, ovulatoria, uterina, cervical…), la infertilidad masculina (causa testicular, genética…), la infertilidad mixta cuando ambos miembros de la pareja presentan alteraciones y la esterilidad de origen desconocido. Desde el punto de vista clínico también distinguimos entre dos tipos de infertilidad: la primaria en parejas que nunca han conseguido embarazo y la secundaria cuando ya ha habido algún embarazo previo, incluidas las pérdidas gestacionales.

¿Puede desaparecer la infertilidad inexplicable?

En algunos casos sí se da esa situación. Un porcentaje de parejas con el diagnóstico logra un embarazo de forma espontánea, sobre todo, parejas de buen pronóstico.  Por eso, uno de los abordajes terapéuticos es la conducta expectante en estos casos.

También es posible que, con la incorporación de nueva evidencia científica y herramientas diagnósticas, algunos casos hoy en día clasificados como EOD encuentren una explicación.

¿Cómo mantener una actitud positiva durante la infertilidad?

El diagnóstico de EOD conlleva una carga emocional particular dado que se suma la incertidumbre de no saber la causa. En primer lugar, es importante entender lo que significa. No significa que no haya una causa y todo “este bien”, sino que a día de hoy no somos capaces de detectarla. Pero eso no significa que no haya opciones o que sea imposible el embarazo. También es importante saber que las parejas que lo sufren no están solas. Existen miles de parejas que sufren este diagnóstico y existen recursos especializados para acompañar el proceso.

Algunas estrategias que se recomiendan son mantener una buena comunicación en pareja, buscar ayuda psicológica especializada y mantener hábitos de vida saludables. En este sentido, cómo afrontar el diagnóstico de EOD puede ofrecer herramientas y recomendaciones útiles para gestionar la incertidumbre que genera este diagnóstico.

Dra. Sofía Olalla, ginecóloga en Instituto Bernabeu Madrid.