Reproduktionsimmunologie: Was ist das, ihre Ursachen, ihre Behandlung, und wie kann sie die Schwangerschaft beeinträchtigen - Instituto Bernabeu

Die Schwangerschaft ist ein physiologischer Zustand, der die grundlegenden Dogmen der Immunologie konzeptionell herausfordert. Während der Schwangerschaft muss die Mutter mit einem anderen Wesen koexistieren, das sich vom genetischen Ursprung her mindestens zur Hälfte von ihr unterscheidet. Dieses “Tolerieren des Eindringlings” steht dem Satz entgegen, der immer als Beschreibung der Funktionen des Immunsystems verwendet wurde:“Das Eigene tolerieren und das Fremde ablehnen”.

Arten von Störungen des Immunsystems

Dieser Satz erweist sich auch als sehr nützlich, um die großen Pathologien zu verstehen, die sich aus der Störung der normalen Funktionsweise des Immunsystems ergeben.

  1. Auf der einen Seite haben wir die immunologische Ablehnung, wie beispielsweise bei Transplantationen oder bei Transfusionen, bei denen die Zellen des Immunsystems Fremdzellen identifizieren und sie angreifen, um sie zu beseitigen.
  2. Auf der anderen Seite haben wir den Fehler bei der Identifizierung des Eigenen, aus dem sich die Autoimmunerkrankungen ergeben. Die Zellen des Immunsystems identifizieren das Eigene als fremd und bewirkt eine Aktivierung oder Überaktivierung, welche verantwortlich für die verschiedenen Symptome der zahlreichen Autoimmunerkrankungen ist.

Wir können eindeutig feststellen, dass sowohl die Embryonenimplantation als auch die korrekte Entwicklung einer Schwangerschaft ebenfalls immunologische Phänomene sind, bei denen die Beteiligung des Immunsystems wesentlich ist, da es sich bei der Schwangerschaft um einen Zustand der vorübergehenden Immunotoleranz handelt.

Kenntnisse des Immunsystems bezüglich der Schwangerschaft

Trotzdem bietet uns heute der wissenschaftliche Kenntnisstand über diese Angelegenheit keine Erklärung darüber, wie dieses Immunsystem und dessen Agenten funktionieren müssen, damit die Dinge nach dem Embryonentransfer ihren Lauf nehmen, so wie wir es wünschen, bis zur Geburt eines gesunden Kindes.

Dies geht auf zwei historische Gründe zurück, die hier zusammengefasst werden:

  1. Weil das Immunsystem nicht durch Assimilation an andere traditionelle Wissenschaften wie die Physik oder die Chemie untersucht werden konnte.
  2. Zweitens, weil es im Wesentlichen aus Zellen besteht, die praktisch allgegenwärtig im Körper sind, was gute Möglichkeiten bietet, sie zu beobachten, und seine Organe sind kleine Organe, einige regressiv, die in den klassischen anatomischen Untersuchungen kaum eine Rolle spielten.

Der immunologische Faktor beim Implantationsfehler des Embryos und die wiederholte Fehlgeburt

So könnte eine fälschliche Beteiligung des Immunsystems an der Implantation und der Entwicklung der Schwangerschaft zwei Pathologien auslösen, die uns in der Reproduktionsmedizin am meisten Sorgen machen: den wiederholten Implantationsfehler (vereinfacht ausgedrückt, das Ausbleiben der Schwangerschaft nach mehreren Transfers von ungeeigneten Embryonen) und den wiederholten Schwangerschaftsverlust (zwei oder mehr Fehlgeburten).

Unter Berücksichtigung der verschiedenen Wege, über die das Immunsystem Pathologien verursachen kann, könnten wir zwei theoretische Rahmen verwenden, um verschiedene Situationen zu erklären, die zu Implantationsfehlern oder wiederholten Fehlgeburten führen können.

1. Es würden in erster Linie Störungen auf lokaler Ebene auftreten, d.h. im Endometrium. Verbunden mit Fehlern bei der Aktivierung und der Funktion der Immunzellen im Endometrium. Es ist sehr wichtig, darauf hinzuweisen, dass auf dieser Ebene eine ausgewogene Beteiligung des Immunsystems unter einigen Aspekten aktiv, und unter anderen passiv verläuft.

Die auf lokaler Ebene am stärksten involvierten Immunzellen wären die NK-Zellen (Natual killer cells) der Gebärmutter, die T-Lymphozyten, vor allem die Treg und die TH17, wobei die Rolle von vielen anderen (TH1- und TH2-Lymphozyten, Makrophage, B-Lymphozyten, antigenpresentierende Zellen oder APC u.a.) ebenfalls beschrieben ist.

Die Immunzellen üben ihre Wirkung sowohl direkt, d.h. isoliert oder durch Interaktion untereinander, oder aber indirekt aus, d.h. über die Moleküle. Grob skizziert können wir von proinflammatorischen und antiinflammatorischen Molekülen sprechen, die Zytokine genannt werden. Vereinfacht gesprochen, sollte das vorherrschende Stadium korrekterweise dasjenige sein, das traditionell als antiinflammatorisch verstanden wurde. Auch wenn dies nicht als vollständiger Wegfall der immunologischen Funktion verstanden werden darf.

2. In zweiter Linie würde das Auftreten von peripheren Antikörpern, diemit verschiedenen Autoimmunerkrankungen verbunden sind, eine ungenaue Aktivierung des Immunsystems auslösen, die entweder zu stark oder zu schwach ist, was zu den schon bekannten Situationen führen könnte.

Beispiele hierfür sind die Verringerung der Fruchtbarkeit, die Parität und die höhere Fehlgeburtenrate, die anscheinend mit verschiedenen Autoimmunerkrankungen assoziiert werden kann. Es ist wichtig zu erwähnen, dass für die meisten Krankheiten die Daten entweder unzureichend oder konfliktiv sind. Es besteht allerdings eine höhere Evidenz für Krankheiten wie das Antiphospholipid-Syndrom, die Autoimmune Thyreoiditis, der systemische Lupus Erythematodes  oder die Diabetes vom Typ 1.

Behandlungen für die Störungen des Immunsystems bei der Reproduktion

Da die physiopathologischen Kenntnisse bezüglich der Störungen des Immunsystems und der Störungen bei der Implantation und der Evolution der Schwangerschaft spärlich sind, ist die Suche nach Lösungen und Behandlungen ebenfalls fehlerhaft und nicht frei von den Moden und Trends der wissenschaftlichen Erkenntnis und des Publikationssystems ist.

  1. Verschiedene Behandlungen wurden für die Veränderung der Immunantwort auf die Implantation und Entstehung der Schwangerschaft angewandt. Davon sind die meist verwendeten und bekanntesten unter medizinischen Laien sicherlich die Kortikoide.
  2. Andere, die auch vorgeschlagen wurden, sind die intravenösen Gammaglobuline und die Intralipide. Es gibt heute verschiedene Forschungslinien mit immunomodulatorischen Medikamenten, die für die Behandlung von Autoimmunerkrankungen (tacrolimus®, adalimubab®) angewandt werden.
  3. Auch einem Antithrombotikum wie dem Heparin (Clexane®, Innohep®) wird ein interessanter immunomodulatorischer Effekt bei Implantationsfehlern oder wiederholten Fehlgeburten zugeschrieben.

Tatsächlich werden all diese Therapien als experimentell angesehen. Aufgrund der spärlichen und zweifelhaften Evidenz rät keine der wissenschaftlichen Gesellschaften für Reproduktionsmedizin zu deren Anwendung.

Die einzige Kombination, die sich zur Verbesserung der Prognose als wirksam gezeigt hat, ist die Anwendung von Heparin und ASS bei der Behandlung des Antiphospholipid-Syndrom.

Die Reproduktionsimmunologie ist ein Gebiet der Reproduktionsmedizin von sehr großem und breitem Interesse. Dennoch fehlt es uns bis heute an Sicherheiten, die es uns erlauben, universelle Diagnosetests für die Untersuchung des Implantationsfehlers und der wiederholten Fehlgeburt anzuwenden.

Dies führt auch zu einem Mangel an Behandlungen, die sich als wirksam erwiesen haben oder die Prognose unserer Patientinnen verbessern könnten.

Am Instituto Bernabeu verfügen wir über eine spezielle Abteilung für die Diagnose und die Behandlung der Reproduktionsimmunologie

Dr. Ángela Llaneza, Gynäkologin am Instituto Bernabeu

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