Hipotiroidismo y Fertilidad ¿Cómo afecta a mujeres, hombres y al embarazo?

El hipotiroidismo es una de las alteraciones endocrinológicas más frecuentes en mujeres y hombres en edad reproductiva. Aunque suele relacionarse principalmente con síntomas como cansancio, aumento de peso o intolerancia al frío, la función tiroidea también desempeña un papel fundamental en la fertilidad y en el correcto desarrollo del embarazo.

Un adecuado control de las hormonas tiroideas puede mejorar la ovulación, la calidad seminal y favorecer un embarazo más seguro tanto para la madre como para el futuro bebé. Por ello, la valoración tiroidea forma parte habitual del estudio de fertilidad y del seguimiento preconcepcional.

Cómo funciona el eje tiroideo y qué es el hipotiroidismo

La glándula tiroidea produce principalmente dos hormonas: la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3), esenciales para el metabolismo, el funcionamiento cardiovascular, el sistema nervioso y la función reproductiva.

La producción hormonal está regulada por el denominado eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. La hipófisis libera TSH (hormona estimulante del tiroides), que actúa sobre la glándula tiroidea para estimular la producción de hormonas tiroideas.

Cuando la glándula tiroidea no produce suficiente cantidad de hormonas aparece el hipotiroidismo y aumenta la TSH. La causa más frecuente en países desarrollados es la tiroiditis crónica autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto), que se caracteriza por la aparición de anticuerpos antitiroideos (TPO) que identifican a la glándula tiroidea como algo extraño al organismo (como si fuera un virus o una bacteria), disminuyendo su función (enfermedad autoinmune).

Existen dos formas principales:

• Hipotiroidismo clínico: TSH elevada y T4 libre disminuida.
• Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada con T4 libre normal.

Aunque el hipotiroidismo subclínico puede producir pocos síntomas, en el contexto reproductivo adquiere especial relevancia.

Qué relación existe entre hipotiroidismo y problemas de fertilidad

Las hormonas tiroideas participan directamente en el funcionamiento del ovario, el endometrio y el testículo. Cuando existe una alteración tiroidea pueden producirse cambios hormonales que interfieren con la reproducción.

Entre los mecanismos implicados destacan:

• Alteraciones de la ovulación.
• Cambios en la secreción de prolactina.
• Alteraciones de la receptividad endometrial.
• Modificaciones en la calidad seminal.
• Mayor riesgo de complicaciones obstétricas si no existe un adecuado control hormonal.

La intensidad de estas alteraciones suele relacionarse con la intensidad y la duración del hipotiroidismo.

La presencia de Anticuerpos tiroideos: ¿importa? SI

Los anticuerpos anti-TPO pueden asociarse a mayor riesgo reproductivo, aunque la función tiroidea sea normal.

No siempre requieren tratamiento, pero sí seguimiento individualizado.

Hipotiroidismo y fertilidad femenina

Afectación del ciclo menstrual

El hipotiroidismo puede alterar el funcionamiento normal del ciclo menstrual y dificultar la ovulación. Las pacientes pueden presentar:

• Ciclos menstruales irregulares.
• Oligomenorrea (reglas poco frecuentes).
• Amenorrea (ausencia de menstruación).
• Sangrado menstrual abundante.
• Disminución de la frecuencia ovulatoria.

En algunos casos, la infertilidad puede ser la primera manifestación clínica de una alteración tiroidea no diagnosticada.

Hiperprolactinemia: el mecanismo detrás de la anovulación

Uno de los mecanismos mediante los cuales el hipotiroidismo puede afectar a la fertilidad es la elevación de prolactina.

Cuando disminuyen las hormonas tiroideas, el hipotálamo incrementa la producción de TRH (hormona liberadora de tirotropina). Esta hormona no solo estimula la secreción de TSH, sino también la liberación de prolactina.

El aumento de prolactina puede inhibir la secreción normal de Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), alterando posteriormente la producción de FSH y LH, hormonas fundamentales para la ovulación.

Como consecuencia, pueden aparecer:

• Anovulación.
• Alteraciones menstruales.
• Disminución de fertilidad.

Hipotiroidismo y embarazo: posibles complicaciones (neurodesarrollo fetal)

Durante el embarazo las necesidades hormonales tiroideas aumentan significativamente. La relación entre endocrino y embarazo es especialmente relevante en estas situaciones, ya que las alteraciones hormonales pueden influir tanto en la evolución de la gestación como en el desarrollo fetal. Por ello, en las pacientes en tratamiento pregestacional con hormona tiroidea, es preciso aumentar y ajustar la dosis de levotiroxina desde el inicio de la gestación.

Un hipotiroidismo no controlado puede asociarse a:

Complicaciones maternas

• Mayor riesgo de aborto espontáneo.
• Hipertensión gestacional.
• Preeclampsia.
• Anemia.
• Parto prematuro.

Complicaciones fetales

El desarrollo neurológico del bebé (proliferación del número de neuronas e interconexiones neuronales) depende de forma muy importante de la hormona tiroidea.

Durante el primer trimestre, son las hormonas tiroideas maternas las encargadas del correcto desarrollo neurológico, a medida que avanza la gestación, aparece el tiroides fetal que es capaz de suplir una posible deficiencia materna (si la madre le aporta suficiente yodo para fabricar las hormonas tiroideas)

Por este motivo, un déficit hormonal podría afectar al neurodesarrollo fetal, especialmente en etapas tempranas de la gestación y hace que sea fundamental optimizar el control tiroideo antes de buscar embarazo y mantener niveles normales de T4 libre sobre todo en el primer trimestre de la gestación.

Hipotiroidismo y fertilidad masculina

Aunque clásicamente se ha estudiado más la influencia tiroidea sobre la fertilidad femenina, el hipotiroidismo también puede afectar a la función reproductiva masculina.

Las hormonas tiroideas participan en el desarrollo testicular y en la producción de espermatozoides. Cuando existe un déficit de hormona tiroidea en el varón, pueden aparecer alteraciones reproductivas que en algunos casos dificultan la concepción.

Algunos hombres con hipotiroidismo pueden presentar disminución de la libido o disfunción eréctil, alteraciones hormonales asociadas, como descenso de testosterona o aumento de prolactina y fatiga y disminución del bienestar general.

Efecto sobre la calidad seminal

• Disminución de la motilidad espermática.
• Alteraciones de la morfología espermática.
• Descenso del volumen seminal.

Estas alteraciones suelen ser más evidentes en hipotiroidismos moderados o severos.

¿El tratamiento revierte el daño en el esperma?

SI, en la mayoría de los casos.

La corrección del hipotiroidismo mediante tratamiento con levotiroxina puede mejorar progresivamente la calidad seminal y los síntomas asociados.

Por ello, en algunos pacientes con infertilidad masculina puede ser recomendable incluir estudio de función tiroidea dentro de la valoración hormonal.

¿Cuándo conviene estudiar la función tiroidea en el varón?

Puede ser recomendable valorar la tiroides en varones con:

• Infertilidad sin causa clara.
• Alteraciones del seminograma.
• Disfunción sexual.
• Fatiga marcada.
• Antecedentes autoinmunes.
• Alteraciones hormonales como hiperprolactinemia o testosterona baja.

Hipotiroidismo subclínico y FIV: ¿Qué TSH necesito?

El hipotiroidismo subclínico continúa siendo un área de intenso interés en reproducción asistida. Ocurre cuando la TSH está elevada, pero la T4 libre es normal.

Aunque existe cierto debate científico, la mayoría de las guías clínicas recomiendan optimizar la función tiroidea antes de tratamientos de fertilidad y durante la búsqueda gestacional.

En mujeres que desean embarazo o van a someterse a tratamientos de reproducción asistida, habitualmente se intenta mantener:

• TSH dentro del rango normal de la población general
• Clásicamente se utilizaba un valor de 2,5 mUI/L generando un exceso de tratamientos sin claro beneficio demostrado ni efecto negativo (neutro). Hay que decir que se sigue utilizando este valor en algunos centros.

Este objetivo adquiere especial importancia en mujeres con:

• Anticuerpos antitiroideos positivos.
• Abortos de repetición.
• Fallos de implantación.
• Antecedentes de infertilidad.

Indicación de Levotiroxina en el hipotiroidismo

La levotiroxina es el tratamiento de elección del hipotiroidismo y resulta segura durante la búsqueda de embarazo y durante la gestación.

El tratamiento suele indicarse en:

• Hipotiroidismo clínico.
• Hipotiroidismo subclínico en determinadas pacientes.
• Mujeres embarazadas con alteraciones tiroideas.
• Pacientes en reproducción asistida según perfil hormonal y autoinmunidad.

Tras confirmarse el embarazo

Todas las mujeres en tratamiento pregestacional necesitarán aumentar la dosis de levotiroxina debido al incremento de requerimientos hormonales del embarazo

Algunas tendrán que iniciar el tratamiento por aparecer el hipotiroidismo al inicio del embarazo por no tener capacidad para producir la suficiente cantidad de hormona tiroidea que demanda la situación de gestación, este tratamiento deberá suspenderse al acabar la gestación.

Por ello, se recomienda realizar control analítico precoz tras un test de embarazo positivo.

Recomendaciones para pacientes en tratamiento con levotiroxina

• Revisar TSH antes de buscar embarazo.
• Consultar precozmente con su especialista si hay test positivo.
• No suspender medicación al quedar embarazada y aumentarla lo más pronto posible.

Recomendaciones nutricionales en búsqueda de embarazo: Yodo, selenio, vitamina D, hierro

La nutrición también desempeña un papel importante en la salud tiroidea y reproductiva.

Yodo

El yodo es esencial para la síntesis de hormonas tiroideas. De hecho, la hormona tiroidea T4 tiene 4 átomos de yodo que el organismo no sintetiza y ha de tomar de forma exógena.

En el embarazo las necesidades de hormona tiroidea aumentan y por ende las necesidades de yodo para fabricar esa hormona tiroidea.

Por ese motivo es crucial la adecuada suplementación de yodo en las mujeres que buscan embarazo, desde un poco antes del mismo, mantenerlo durante toda la gestación y durante la lactancia materna, ya que el tiroides del bebé recién nacido, necesitará yodo para sintetizar sus hormonas tiroideas (crucial si la alimentación del bebé es con lactancia materna exclusiva).

Selenio

El selenio es un oligoelemento esencial que participa en múltiples procesos biológicos relacionados con la función tiroidea, la respuesta antioxidante y la reproducción.

La glándula tiroides es uno de los órganos con mayor concentración de selenio del organismo. Este mineral forma parte de las denominadas selenoproteínas, fundamentales para el metabolismo de las hormonas tiroideas y la protección frente al estrés oxidativo.

Diversos estudios han evaluado su posible utilidad en pacientes con tiroiditis autoinmune de Hashimoto. Algunos trabajos muestran una disminución de títulos de anticuerpos antitiroideos y cierta mejoría inflamatoria, aunque los resultados no son completamente uniformes.

Actualmente, las principales guías clínicas no recomiendan suplementación sistemática con selenio en todos los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune ni con deseo reproductivo

Vitamina D

La vitamina D es una hormona con funciones que van mucho más allá de la salud ósea. En los últimos años se ha investigado ampliamente su posible papel en la fertilidad, el embarazo y la función inmunológica.

La deficiencia de vitamina D es frecuente en población general, incluyendo mujeres y hombres en edad reproductiva.

Los receptores de vitamina D están presentes en diferentes tejidos reproductivos, como: ovario, endometrio, placenta y testículo.

Algunos estudios han observado asociación entre niveles bajos de vitamina D y peores resultados reproductivos, aunque la evidencia científica todavía no es completamente concluyente.

Aunque algunos estudios sugieren mejores tasas reproductivas en mujeres y en hombres con niveles normales de vitamina D, actualmente no existe evidencia suficiente para considerar la suplementación como un tratamiento específico de infertilidad en ausencia de déficit.

En el embarazo, el déficit de vitamina D se ha asociado en algunos estudios a mayor riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro y bajo peso al nacer.

Por ello, en mujeres con factores de riesgo o sospecha de déficit puede ser recomendable valorar sus niveles antes o durante la gestación.

En cualquier caso, solamente se deberían suplementar con vitamina D aquellas personas con déficit demostrado en la analítica y con dosis ajustadas al grado de déficit.

Hierro

El hierro desempeña un papel importante tanto en la función tiroidea como en la salud reproductiva, y su déficit puede influir negativamente en ambos procesos.

La falta de hierro (ferropenia) es especialmente frecuente en mujeres en edad fértil debido a las pérdidas menstruales, el embarazo y el aumento de requerimientos nutricionales.

La ferropenia puede potenciar síntomas de hipotiroidismo, afectar al correcto funcionamiento ovárico y endometrial favoreciendo alteraciones ovulatorias o trastornos menstruales.

Durante el embarazo aumentan considerablemente las necesidades de hierro debido al desarrollo fetal y placentario y una deficiencia importante puede asociarse a anemia materna, mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y fatiga materna significativa.

Existe un aspecto especialmente importante en pacientes con hipotiroidismo: el hierro puede disminuir la absorción intestinal de la levotiroxina. Por este motivo la levotiroxina se recomienda tomar en ayunas y los suplementos de hierro deben separarse al menos cuatro horas del tratamiento tiroideo. Una mala absorción secundaria a la toma simultánea puede dificultar el adecuado control de la función tiroidea.

Preguntas frecuentes

¿Puedo quedar embarazada con hipotiroidismo?

Sí. La mayoría de las mujeres con hipotiroidismo correctamente tratado pueden lograr embarazo y tener una gestación normal.

¿Qué TSH es normal para quedarse embarazada?

Generalmente se recomienda mantener una TSH dentro del rango normal de la población general antes de la concepción y durante el primer trimestre.

¿Debo suspender la levotiroxina durante el embarazo?

No. La levotiroxina es segura durante el embarazo y normalmente debe mantenerse aumentando las dosis de acuerdo con el aumento de necesidades que produce la gestación.

¿El hipotiroidismo puede afectar a la fecundación in vitro?

Sí. Un control tiroideo inadecuado puede influir negativamente en implantación y evolución del embarazo por FIV, por lo que es importante optimizar la función tiroidea antes del tratamiento de fertilidad y durante el tratamiento.

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Dra. Pino Navarro, endocrinóloga de Instituto Bernabeu Alicante.