Reproduktionsimmunologie: Was ist das, ihre Ursachen, ihre Behandlung, und wie kann sie die Schwangerschaft beeinträchtigen

Die Schwangerschaft ist ein physiologischer Zustand, bei dem das Immunsystem der Mutter den Embryo, dessen Genetik mindestens zur Hälfte nicht übereinstimmend ist, erkennen muss und diesen nicht angreifen darf, damit sich die Schwangerschaft gut entwickelt. Dafür wird das mütterliche Immunsystem deaktiviert bzw. zeigt eine höhere Toleranz, damit die Plazenta des Embryos ohne eine Abstoßung in die Gebärmutter der Mutter gelangen kann. Daher hängen die Implantation des Embryos und der korrekte Schwangerschaftsverlauf von einem feinen Gleichgewicht ab, dass zwei immunologisch gesehen unterschiedliche Individuen tolerieren muss.

Arten von Störungen des Immunsystems

Es gibt zwei Arten von Störungen des Immunsystems, bei denen das Immunsystem bestimmte Organe angreift:

1. Dazu gehört die immunologische Abstoßung bei Transplantationen, bei der die Zellen des Immunsystems fremde Zellen identifizieren und diese angreifen, um sie zu zerstören. Man könnte sagen, dass das Immunsystem in diesem Fall seine Funktion ausübt, die darin besteht, uns vor allem, was als „fremd“ betrachtet wird, zu beschützen.
2. Eine andere Störung des Immunsystems tritt ein, wenn etwas Eigenes als fremd identifiziert wird, wie zum Beispiel bei Autoimmunerkrankungen. Das kann zum Versagen der Funktion des betroffenen Organs oder der betroffenen Organe führen. Das repräsentativste Beispiel ist der systemische Lupus erythematodes.

Wir können zweifellos bestätigen, dass auch die Embryoimplantation ebenso wie ein korrekter Schwangerschaftsverlauf immunologische Phänomene sind, bei denen die Beteiligung des Immunsystems von entscheidender Bedeutung ist, da eine Schwangerschaft eine Art vorübergehende Immuntoleranz darstellt.

Erkenntnisse über das Immunsystem bei einer Schwangerschaft

Allerdings ist den Reproduktionsmedizinern noch weitgehend unbekannt, welcher Mechanismus diese „vorübergehenden Toleranz“ durch das mütterliche Immunsystem auslöst. Es wurden bereits große Fortschritte in der Forschung in diesem Bereich erzielt, allerdings ist es schwierig, die Gründe dafür auszumachen, da diese Situation, wie bereits beschrieben, ausschließlich in der Schwangerschaft eintritt. Sie kann also nicht auf andere Situationen im Leben übertragen werden. Außerdem ist die medizinische Forschung, die während der Schwangerschaft am Menschen durchgeführt wird, sehr eingeschränkt.

Der immunologische Faktor beim embryonalen Implantationsfehler und bei der wiederholten Fehlgeburt

Eine Überlegung war, dass eine inkorrekte Funktion des mütterlichen Immunsystems eine mögliche Ursache für zwei Situationen sein könnte, die häufig in der Reproduktionsmedizin auftreten: wiederholte Implantationsfehler (kein Eintritt der Schwangerschaft nach mindestens drei Transfers von chromosomal normalen Embryonen) und wiederholte Schwangerschaftsverluste (zwei oder mehr Fehlgeburten). Allerdings wird diese Hypothese derzeit noch erforscht.

In Anbetracht der verschiedenen Wege, auf denen das Immunsystem Pathologien verursachen kann, könnten wir zwei Theorien anwenden, um verschiedene Situationen zu erklären, die zu Implantationsfehlern oder wiederholten Fehlgeburten führen könnten.

1. Es könnten Veränderungen bei den Zellen des mütterlichen Immunsystems vorliegen, sowohl in der Gebärmutter wie auch systemischer Art, die in der Blutbahn zirkulieren. In einem „entzündungsfördernden“ Umfeld ist es wahrscheinlicher, dass die Zellen des Immunsystems auf den eingenisteten Embryo in der Gebärmutter einwirken, was das höhere Risiko von wiederholten Implantationsfehlern und frühen Schwangerschaftsverlusten in diesen Fällen erklären könnte. In einigen Fällen könnte dies auch eine Erklärung für eine fehlerhafte Invasion der Gebärmutterwand durch den embryonalen Trophoblasten (Zellen, aus denen sich die Plazenta entwickelt) sein und zu einem erhöhten Risiko für bestimmte Komplikationen während der Schwangerschaft wie Präeklampsie führen.
2. Zweitens kann das Vorhandensein von Antikörpern im Blut der Mutter, die mit verschiedenen Autoimmunkrankheiten in Verbindung gebracht werden, das Risiko für diese Komplikationen erhöhen. In der Tat ist das Vorhandensein von Antiphospholipid-Antikörpern im mütterlichen Blut eine der nachgewiesenen Ursachen für wiederholte Schwangerschaftsverluste. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass die Datenlage bei den meisten immunologischen Krankheiten nur sehr gering und umstritten ist.
3. Es wurden bestimmte genetische Varianten in Zellen des Immunsystems (natürliche Killerzellen) beschrieben, die das Risiko einer embryonalen Abstoßung erhöhen könnten (KIR-HLA-C-System), obwohl sich diese Hypothese noch in der klinischen Forschungsphase befindet.

Behandlungsmöglichkeiten bei Störungen des Immunsystems in der Reproduktion (reproduktive Immunologie)

Da die pathophysiologischen Erkenntnisse über Störungen des Immunsystems und Störungen der Implantation und dem Schwangerschaftsverlauf nur gering sind, ist auch die Suche nach Lösungen und Behandlungsmöglichkeiten sehr erratisch. Die meisten Behandlungen erfolgen auf empirischer Grundlage ohne solide Evidenz.

1. Es wurden verschiedene Behandlungen eingesetzt, um die Immunreaktion auf die Implantation und die Entstehung einer Schwangerschaft zu beeinflussen. Zu den meistverwendeten Medikamenten gehören Kortikoide, obwohl auch andere Arzneimittel wie Hydroxychloroquin eingesetzt werden.
2. Andere angedachte Strategien umfassen intravenöse Gammaglobuline und Intralipide. Da Gammaglobuline viel stärkere Nebenwirkungen verursachen als Intralipide, mit viel höheren Kosten verbunden sind und nur eine geringe Evidenz für ihre Verwendung spricht, könnte man sagen, dass intravenöse Gammaglobuline immer weniger eingesetzt werden.
3. Heute gibt es verschiedene Forschungslinien mit immunmodulatorischen Medikamenten für die Behandlung von Autoimmunerkrankungen.
4. Die Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms erfolgt mit geringen Dosen von Antiaggregantien, wie Acetylsalicylsäure und niedermolekularem Heparin.
5. Andere Strategien, insbesondere bei einer Inkompatibilität des mütterlichen KIR-Systems mit dem HLA-C des Embryos, sind der Transfer von einzelnen Embryonen, um das Risiko einer Abstoßung zu verringern, indem das mütterliche Immunsystem so wenig wie möglich „stimuliert“ wird, und die Auswahl von HLA-C-kompatiblen Spendern bei Behandlungen mit Gametenspende.

Tatsache ist jedoch, dass diese ganzen Therapien, mit Ausnahme des Antiphospholipid-Syndroms, als experimentell gelten. Da sich die Evidenz für den Einsatz dieser Medikamente im Bereich der Forschung befindet und sehr begrenzt ist, und die Arzneimittel nicht frei von Nebenwirkungen sind, sollte ihre Verschreibung immer in einem klinischen Kontext durch einen Reproduktionsmediziner erfolgen.

Ärztin Cristina García-Ajofrín, Gynäkologin des Instituto Bernabeu