Infertilità idiopatica maschile e femminile: quali opzioni esistono?

Che cos’è l’infertilità idiopatica o infertilità di origine sconosciuta (EOS)?

L’infertilità è definita come l’incapacità di ottenere una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti sessuali regolari e non protetti (oppure dopo 6 mesi nelle donne di età superiore ai 35 anni).

Nel caso dell’infertilità di origine sconosciuta si tratta della stessa situazione, ma senza una causa apparente, cioè quando tutti gli esami di base della coppia risultano completamente normali. Questa definizione è supportata dalle principali società scientifiche del settore, tra cui la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e la Società Italiana della Riproduzione Umana (SIRU), oltre alla Sociedad Española de Fertilidad (SEF).

Si tratta quindi di una diagnosi di esclusione: viene formulata dopo aver escluso le cause fisiopatologiche note dell’infertilità mediante gli accertamenti di base, che comprendono l’analisi del liquido seminale (spermiogramma) nell’uomo, la conferma dell’ovulazione nella donna e la valutazione della pervietà delle tube di Falloppio.

L’ESHRE afferma che, anche quando gli esami standard risultano normali, possono comunque essere presenti alterazioni che gli attuali metodi diagnostici non sono ancora in grado di individuare.

Questa realtà ha un’importante implicazione: non significa che sia tutto normale, ma piuttosto che il problema esiste e si trova al di sotto della soglia di rilevazione degli strumenti diagnostici oggi disponibili.

Statistiche sull’infertilità idiopatica maschile e femminile

Dal punto di vista epidemiologico, la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) stima che il 10% dei casi di infertilità sia di origine idiopatica (mentre il restante 30% è dovuto a fattore femminile, il 30% a fattore maschile e il 30% a causa mista).

Nel 50% delle coppie infertili è presente un fattore maschile e, di questi uomini, circa il 30% presenta alterazioni della qualità del liquido seminale senza una causa identificabile. Nelle donne, invece, si stima che l’infertilità di origine sconosciuta rappresenti tra il 10% e il 17% dei casi.

Nei paragrafi seguenti analizzeremo quali possano essere i meccanismi responsabili del mancato concepimento, sia nell’uomo sia nella donna.

Cause dell’infertilità idiopatica maschile

Nell’uomo, l’infertilità idiopatica è definita come la presenza di alterazioni della qualità del liquido seminale senza una causa identificabile attraverso l’anamnesi, l’esame obiettivo dell’apparato riproduttivo maschile o gli esami diagnostici standard. Rientrano inoltre in questa definizione anche gli uomini con liquido seminale apparentemente normale la cui partner riceve una diagnosi di infertilità di origine sconosciuta.

È importante sottolineare che lo spermiogramma valuta esclusivamente i parametri di base degli spermatozoi, come concentrazione, motilità e morfologia, ma non è in grado di analizzarne gli aspetti funzionali. Pertanto, anche in presenza di uno spermiogramma normale, possono esistere alterazioni che compromettono la capacità degli spermatozoi di fecondare l’ovocita o che influenzano negativamente lo sviluppo embrionale, come ad esempio:

• Frammentazione del DNA spermatico: un uomo può presentare uno spermiogramma completamente normale e, allo stesso tempo, livelli elevati di danno al DNA degli spermatozoi. Per questo motivo, l’Associazione Europea di Urologia raccomanda di valutarla nelle coppie con infertilità di origine sconosciuta.
• Stress ossidativo seminale: un eccesso di specie reattive dell’ossigeno a livello testicolare può danneggiare il DNA spermatico, la motilità e la morfologia degli spermatozoi.
• Fattori genetici: si ipotizza il coinvolgimento di mutazioni genetiche non ancora identificate.
• Fattori ambientali e stile di vita: l’esposizione a interferenti endocrini, al calore, al fumo, l’obesità e la presenza di infezioni genitali subcliniche possono alterare la spermatogenesi.

Cause dell’infertilità idiopatica femminile

Nella donna, l’infertilità di origine sconosciuta implica che gli esami di base — ovulazione confermata, tube pervie, cavità uterina priva di anomalie evidenti e profilo ormonale nella norma — non evidenzino alcuna causa in grado di spiegare l’assenza di gravidanza.

Tuttavia, le ricerche più recenti indicano diverse possibili vie fisiopatologiche che potrebbero essere alla base di questa condizione e che gli attuali strumenti diagnostici non sono ancora in grado di individuare.

Fattore uterino

Come è evidente, l’utero rappresenta uno degli elementi fondamentali affinché possa instaurarsi una gravidanza. Si tratta di un microambiente dinamico, la cui recettività nel momento appropriato del ciclo mestruale è indispensabile per l’impianto embrionale.

Una delle possibili cause dell’infertilità di origine sconosciuta è una ridotta recettività endometriale che non viene evidenziata dagli esami diagnostici convenzionali.

Un’altra possibile causa oggetto di studio è rappresentata dall’alterazione della peristalsi uterina. L’utero è costituito principalmente da tessuto muscolare, il miometrio. Le contrazioni di questo tessuto favoriscono il trasporto degli spermatozoi verso le tube di Falloppio. Un’alterazione di questi movimenti può ostacolare la fecondazione anche in assenza di una patologia uterina evidente.

Si sta inoltre studiando il ruolo del sistema immunitario uterino, in particolare delle plasmacellule endometriali. È noto che affinché una gravidanza possa instaurarsi è necessaria una tolleranza immunologica materno-fetale. Un’alterazione di questo equilibrio potrebbe compromettere l’impianto embrionale.

Un recente studio ha evidenziato che una percentuale significativa di donne inizialmente classificate come affette da infertilità inspiegata presentava in realtà endometriosi dopo l’esecuzione di una laparoscopia diagnostica. Ciò mette in discussione quanti casi di infertilità femminile di origine sconosciuta siano in realtà riconducibili a un’endometriosi minima o lieve non identificata con le tecniche diagnostiche abituali.

Fattore cervicale

Il muco cervicale svolge un ruolo importante nel raggiungimento della gravidanza, poiché facilita il passaggio degli spermatozoi vitali consentendo loro di risalire il tratto riproduttivo femminile fino alle tube di Falloppio.

Sebbene sia meno studiato nell’ambito dell’infertilità di origine sconosciuta, si ritiene che alterazioni del muco cervicale, ad esempio della sua composizione o viscosità, possano ostacolare il trasporto degli spermatozoi senza essere rilevate dagli esami diagnostici standard.

Trattamenti per una diagnosi di infertilità di origine sconosciuta

Una diagnosi di infertilità di origine sconosciuta non significa non avere più opzioni. La medicina della riproduzione offre un ampio ventaglio di trattamenti di procreazione medicalmente assistita, la cui indicazione deve essere personalizzata in base alla prognosi della coppia, all’età della donna e alla durata dell’infertilità.

Attesa vigile

L’attesa vigile per circa 6 mesi rappresenta la prima opzione nelle coppie con una prognosi favorevole. Durante questo periodo la coppia riceverà consigli su uno stile di vita sano, verranno ottimizzati i rapporti sessuali e sarà effettuato un monitoraggio clinico.

Inseminazione intrauterina

È il trattamento attivo di prima linea. È indicato nelle coppie con una prognosi meno favorevole oppure in quelle che non hanno ottenuto una gravidanza dopo 6 mesi di attesa vigile.

Generalmente si raccomandano da 3 a 6 cicli prima di passare alla fecondazione in vitro, salvo circostanze che giustifichino un ricorso anticipato alla FIV.

Fecondazione in vitro

Rappresenta il trattamento di seconda linea ed è indicata nei casi in cui l’inseminazione intrauterina non abbia avuto successo oppure in situazioni selezionate che richiedano un’indicazione diretta, come l’età materna avanzata o una ridotta riserva ovarica.

È stato dimostrato che migliora il tasso di nati vivi rispetto all’attesa vigile in questi pazienti.

Inoltre, consente di identificare alcuni problemi di infertilità che altrimenti rimarrebbero inosservati, come un fallimento della fecondazione o un arresto dello sviluppo embrionale.

Domande frequenti

Quanti tipi di infertilità esistono?

Dal punto di vista eziologico esistono quattro tipi di infertilità: infertilità femminile (causa tubarica, ovulatoria, uterina, cervicale…), infertilità maschile (causa testicolare, genetica…), infertilità mista, quando entrambi i partner presentano alterazioni, e infertilità di origine sconosciuta.

Dal punto di vista clinico distinguiamo inoltre due forme di infertilità: l’infertilità primaria, nelle coppie che non hanno mai ottenuto una gravidanza, e l’infertilità secondaria, quando si è verificata almeno una gravidanza precedente, comprese le perdite gestazionali.

L’infertilità inspiegata può risolversi spontaneamente?

In alcuni casi sì.

Una parte delle coppie con questa diagnosi riesce a ottenere una gravidanza spontanea, soprattutto quelle con una prognosi favorevole. Per questo motivo, uno degli approcci terapeutici raccomandati è proprio l’attesa vigile.

È inoltre possibile che, con il progresso delle conoscenze scientifiche e lo sviluppo di nuovi strumenti diagnostici, alcuni casi oggi classificati come infertilità di origine sconosciuta trovino in futuro una spiegazione.

Come mantenere un atteggiamento positivo durante un percorso di infertilità?

La diagnosi di infertilità di origine sconosciuta comporta un particolare carico emotivo, dovuto anche all’incertezza di non conoscerne la causa.

Innanzitutto è importante comprendere cosa significhi realmente questa diagnosi. Non significa che non esista alcuna causa o che “vada tutto bene”, ma semplicemente che, allo stato attuale delle conoscenze, non siamo ancora in grado di identificarla. Questo, tuttavia, non significa che non esistano opzioni terapeutiche o che una gravidanza sia impossibile.

È altrettanto importante sapere che le coppie che affrontano questa diagnosi non sono sole. Migliaia di coppie vivono la stessa situazione ed esistono risorse specialistiche in grado di accompagnarle lungo questo percorso.

Tra le strategie consigliate vi sono mantenere una buona comunicazione di coppia, ricorrere a un supporto psicologico specializzato e adottare uno stile di vita sano. In questo senso, come affrontare la diagnosi di infertilità di origine sconosciuta può offrire strumenti e consigli utili per gestire l’incertezza che accompagna questa diagnosi.

Dott.ssa Sofía Olalla, ginecologa presso Instituto Bernabeu Madrid.