Epilepsia, mujer y fertilidad

La epilepsia es un trastorno que produce convulsiones recurrentes en forma de “crisis epiléptica” que son secundarias  a la existencia de un proceso crónico subyacente. Dichas crisis pueden tener diferentes formas de presentación. El origen es una descarga excesiva y sincrónica de las neuronas del sistema nervioso central, concretamente, la corteza cerebral.

Hay que diferenciarla de las convulsiones aisladas o recurrentes que sufren algunas personas en determinadas situaciones secundarias a factores evitables o que se pueden corregir (traumatismos, tóxicos,…).

Su prevalencia se estima entre 4-10  por 1000 habitantes. Es por lo tanto unos de los trastornos neurológicos más frecuentes.

En la mujer, es conocida la influencia que  las hormonas sexuales tienen en la evolución de la epilepsia, así como, sus efectos y los derivados de los fármacos utilizados para su tratamiento (fármacos antiepiléticos). También se conocen las repercusiones en la fertilidad, contracepción, embarazo, anomalías fetales y lactancia.

Los estrógenos ejercen una acción proconvulsivante y la progesterona protege de las crisis. Algunas mujeres sufren crisis con mayor frecuencia en fases concretas del ciclo menstrual (Perimenstrual, durante la ovulación o en la fase premenstrual) es la denominada, Epilepsia Catamenial. Estas pacientes pueden mejorar con tratamientos coadyuvantes como acetazolamida, progestágenos o anticonceptivos orales.

No es infrecuente que las mujeres con epilepsia presenten ciclos menstruales irregulares debido a la propia epilepsia y/o a los fármacos antiepilépticos, aumentando la probabilidad de dificultad para conseguir gestación. Algunos de estos fármacos aumentan el nivel de andrógenos lo cual puede acarrear la aparición de anomalías de la ovulación. El síndrome de ovarios poliquísticos (caracterizado por hiperandrogenismo y ciclos anovulatorios o disovulatorios) tiene una incidencia aumentada en mujeres que comienzan la terapia anticonvulsivante antes de los 20 años. Esto es especialmente frecuente con la administración de Valproato.

En cuanto al uso de contraconceptivos de cualquier tipo, no están contraindicados. Es importante tener en cuenta que muchos de los fármacos antiepilépticos son inductores de metabolismo hepático, por lo que pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales y aumentar los sangrados menstruales. En estos casos habría que valorar otros métodos para evitar el embarazo o ajustar la dosis para contrarrestar la acción de los antiepilépticos, por ejemplo aumentar la dosis de progesterona o incluso utilizar terapia hormonal continua. Por otra parte, hay algunos estudios que indican que los anticonceptivos pueden disminuir la eficacia de ciertos fármacos anticonvulsivantes, como Lamotrigina o Valproato.

Las mujeres con epilepsia presentan con mayor frecuencia disfunciones sexuales como disminución del apetito sexual y disfunción orgásmica. Sin embargo, la mayoría pueden desarrollar una vida sexual normal.

En cuanto a la fertilidad, muchos estudios publicados concluyen que la fertilidad está disminuida en este grupo de mujeres, bien por lo anteriormente mencionado (ciclos anovulatorios, hiperandrogenismo), también porque se observa mayor incidencia de fallo ovárico precoz  así como por factores psicosociales. La influencia psicológica  en algunos casos, lleva a algunas pacientes a pensar que no pueden tener hijos o, incluso, que pueden trasmitir la enfermedad. En la aparición de disfunciones sexuales tienen mucha influencia factores psicosociales, estados depresivos o ansiosos, baja autoestima o enfermedades mentales o neurológicas asociadas. También se ha observado una mayor incidencia de fallo ovárico precoz. En general, la mayoría de los autores opinan que la epilepsia se asocia una moderada disminución de la fertilidad.

En cuanto al embarazo, lo primero decir que la mayoría de las mujeres tendrá un embarazo sin complicaciones y un niño normal. Sin embargo a ciertos riesgos como aumento de las crisis, observado en un 30% de las pacientes. El 50% no presentarán variación en el nº de crisis y un 20% tendrán menos. La modificación en la frecuencia de las crisis se atribuye a cambios endocrinos sobre el sistema nervioso central, cambio en el metabolismo de los fármacos utilizados, así como a cambios en el cumplimiento de las dosis. Se recomienda realizar controles más frecuentes durante este periodo. El daño potencial de la falta de control de las crisis, tanto para la madre como para el feto, es muy superior al efecto teratógeno del tratamiento.

Durante el parto, la anestesia epidural no está contraindicada, de hecho se recomienda su uso para evitar el estrés, dolor y la hiperventilación

Durante la gestación es importante individualizar el tratamiento anticonvulsivante labor que corresponde al neurólogo. La suspensión del tratamiento se podría plantear en casos muy concretos y siempre bajo estricta supervisión médica. Existen unas recomendaciones generales:

• Utilizar a ser posible un solo fármaco, con la menor dosis posible y menores efectos adversos.
• Se desaconseja el cambio de tratamiento durante la gestación.
• Considerar los posibles efectos teratógenos de los fármacos antiepilépticos. La incidencia global de anomalías fetales en este grupo de pacientes se estima alrededor del 5-6 %, algo superior a la se observa en población general (2-3%). Este riesgo aumenta con el nº de fármacos utilizados (p. ej., 10% cuando se usan 3 fármacos)fármocos)
• Administrar dosis más altas de ácido fólico (1 a 5mg/d) por el efecto antifolato de los fármacos anticonvulsivantes.
• Dosis de vitamina K: 1 mg IM al neonato. Algunos autores recomiendan dosis de 10- 20 mg/d a las madres, en las 2 a 4 últimas semanas  de embarazo.

Los fármacos antiepiléticos no están contraindicados durante la lactancia. La cantidad de fármaco que llega por leche materna es significativamente inferior que la atraviesa la barrera placentaria durante el embarazo.

Debe individualizarse cada caso. Es importante  informar y asesorar detalladamente a la mujer con epilepsia según sea la opción de contracepción o de búsqueda de embarazo.

Insistir en que la mayoría de las mujeres con Epilepsia pueden desarrollar una vida normal.

Dra. Lydia Luque, ginecóloga del Instituto Bernabeu.