Histeroplastia. ¿Es siempre necesaria la corrección de una malformación uterina?
La palabra histeroplastia o metroplastia es el término con el que se denomina la técnica de corrección quirúrgica de una malformación uterina.
Según lo publicado en la última clasificación de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), las malformaciones congénitas del tracto genital femenino tienen una prevalencia de un 4-7% de la población general. A pesar de que son una entidad benigna, en función del tipo de malformación del que hablemos esta puede asociarse a otros problemas de salud y reproductivos.
Entonces, ante el diagnóstico de una malformación del tracto genital femenino ¿Es necesario someterse a una intervención quirúrgica en cualquier caso?
La evidencia científica ha reportado datos claros de que las pacientes con malformaciones uterinas tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones obstétricas como aborto espontáneo, parto pretérmino, crecimiento intrauterino restringido, metrorragias gestacionales y puerperales, incompetencia cervical, presentación fetal anómala, preeclampsia y cesárea.
La cirugía para la corrección de malformaciones uterinas se ha descrito desde principios del siglo XIX y ofrece una posible solución a las complicaciones anteriormente descritas.
Sin embargo, la indicación de realizar una histeroplastia ante el hallazgo de una malformación uterina sólo se justifica si se asocia partos prematuros recurrentes, infertilidad inexplicable, y excepcionalmente dismenorrea severa.
Se han propuesto varios procedimientos quirúrgicos invasivos y no invasivos para la corrección de las diferentes anomalías. Algunos, sin embargo, parecen ser más perjudiciales que otros (por ejemplo, la corrección quirúrgica de un útero bicorne) y, por lo tanto, ya no se realizan rutinariamente. Sin embargo, la extirpación quirúrgica de un tabique uterino está asociada con un menor riesgo de pérdida del embarazo y se debe ofrecer sobre todo a las personas con pérdidas recurrentes.
La histeroplastia debe realizarse en la fase folicular precoz (entre los días 6 y 10) o en una paciente que haya recibido una preparación del endometrio (normalmente con anticonceptivos) durante un mes. Esta preparación tiene el interés de facilitar la programación, de asegurar que la paciente no esté embarazada y de operar en un endometrio hipotrófico.
El tipo de histeroplastia a realizar dependerá del tipo de malformación que se presente.
La ESHRE ha descrito 5 grupos principales en los que clasificar las malformaciones del tracto genital femenino en úteros dismórficos; úteros septados; úteros bicorporales; hemiúteros y úteros aplásicos.
- El útero en T (o hipoplasia uterina): Es una malformación rara y se ha descrito mayoritariamente en pacientes con exposición intrauterina al dietilestilbestrol prescrito en Francia hasta 1977. Corresponde al tipo U1 de la ESHRE. Es obligatorio diferenciar bien las hipoplasias uterinas armoniosas o “úteros infantiles” (relacionadas con un hipoestrogenismo y a menudo asociadas a amenorrea primaria) de las hipoplasias «en T», pues las armoniosas no deben operarse en ningún caso.
La intervención quirúrgica sería una histeroplastia de aumento por vía histeroscópica. En la actualidad, no existen indicaciones claras sobre cuándo realizar esta intervención debido a un nivel de evidencia insuficiente. No debe realizarse sistemáticamente como primera elección en ausencia de infertilidad y/o de accidente gravídico, pero parece justificado proponer esta intervención en caso de abortos de repetición o de fracasos repetidos de las técnicas de reproducción asistida.
- El útero tabicado: Es la malformación más frecuente (1% de la población femenina), y se corresponde con el tipo U2 de la ESHRE.
Pueden presentarse en forma de útero tabicado total con tabique vaginal y cervical en su grado máximo; útero tabicado parcial; o un simple espolón fúndico; y los tabiques nunca se asocian a malformaciones del aparato urinario.
La cirugía está indicada si existen antecedentes de abortos de repetición precoces o tardíos y de parto prematuro. En la actualidad, es difícil ofrecer una respuesta clara a la pregunta de si es preciso esperar a que se produzca un accidente obstétrico antes de tratar a las pacientes que presenten un tabique. La intervención consiste en una histeroplastia histeroscópica, y esta se haría mediante una sección del tabique y no mediante su resección, para conservar al máximo el endometrio.
- En los úteros uni o bicornes no se puede realizar ningún tratamiento quirúrgico. Los útero bicornes son mucho menos frecuentes que los úteros tabicados (cinco veces menos). El pronóstico obstétrico espontáneo y en reproducción asistida es muy parecido al de los úteros unicornes, pero no existe un tratamiento quirúrgico eficaz. Se ha reportado que la tradicional histeroplastia de Strassmann no proporciona beneficios obstétricos, por lo que no debe realizarse.
Bibliografía
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Dra. Blanca Bayoumy, ginecóloga en Instituto Bernabeu.