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Hystéroplastie. La correction d’une malformation utérine est-elle toujours nécessaire ?

Hystéroplastie. La correction d’une malformation utérine est-elle toujours nécessaire ?

Le mot hystéroplastie ou métroplastie est le terme dénommant la technique de correction chirurgicale d’une malformation utérine.

D’après la dernière classification publiée de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), les malformations congénitales du tractus génital féminin ont une prévalence de 4 à 7 % de la population générale. Bien qu’elles soient une entité bénigne, selon le type de malformation dont il s’agit, celle-ci peut être associée à d’autres problèmes de santé et de reproduction.

Par conséquent, face au diagnostic d’une malformation du tractus génital féminin, est-il nécessaire dans tous les cas de se soumettre à une intervention chirurgicale ?

Des preuves scientifiques ont apporté des données claires montrant que les patientes ayant des malformations utérines ont un risque accru de souffrir des complications obstétriques comme un avortement spontané, un accouchement prématuré, une croissance intra-utérine restreinte, des métrorragies pendant la grossesse et puerpérales, une insuffisance cervicale, une présentation fœtale anormale, une pré-éclampsie et une césarienne.

La chirurgie de correction des malformations utérines est décrite depuis le début du XIXème siècle et offre une éventuelle solution aux complications précédemment mentionnées.

Toutefois, la réalisation d’une hystéroplastie en cas de  découverte d’une malformation utérine est uniquement justifiée si elle est associée à des accouchements prématurés récurrents, une infertilité inexpliquée et une dysménorrhée exceptionnellement sévère.

Plusieurs procédures chirurgicales invasives et non invasives ont été proposées pour corriger les différentes anomalies. Certaines semblent toutefois plus nuisibles que d’autres (par exemple, la correction chirurgicale d’un utérus bicorne) et ne sont donc plus pratiquées de façon routinière. L’ablation chirurgicale d’une cloison utérine est toutefois associée à un risque plus faible de perte de la grossesse et doit être surtout proposée aux personnes ayant des pertes récurrentes.

L’hystéroplastie doit être réalisée au début de la phase folliculaire (entre les jours 6 et 10) ou chez une patiente ayant fait l’objet d’une préparation de l’endomètre (généralement avec des contraceptifs) pendant un mois. Cette préparation a pour but de faciliter la programmation, de s’assurer que la patiente n’est pas enceinte et d’opérer sur un endomètre hypotrophique.

Le type d’hystéroplastie à réaliser dépendra du type de malformation présent.

La ESHRE a établi 5 groupes principaux dans lesquels classer les malformations du tractus génital féminin : l’utérus dysmorphique, l’utérus cloisonné, l’utérus bicorporéal, l’hémi-utérus et l’utérus aplasique.

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  • L’utérus en T (ou hypoplasie utérine) : Il s’agit d’une malformation rare, principalement présente chez des patientes ayant subi une exposition intra-utérine au diéthylstilbestrol prescrit en France jusqu’en 1977. Il correspond au type U1 de la ESHRE. Il est impératif de bien différencier les hypoplasies utérines harmonieuses ou « utérus infantiles » (liées à un hypœstrogénisme et souvent associées à une aménorrhée primaire) des hypoplasies « en T », car les hypoplasies harmonieuses ne doivent en aucun cas être opérées.

L’intervention chirurgicale serait une hystéroplastie d’agrandissement par voie hystéroscopique. À l’heure actuelle, il n’existe aucune indication claire concernant le moment adéquat pour réaliser cette intervention, car le niveau de preuve est insuffisant. Elle ne doit pas être réalisée systématiquement comme premier choix en l’absence d’infertilité et/ou d’accident de grossesse, mais il semble justifié de proposer cette intervention en cas d’avortements à répétition ou d’échecs répétés des techniques de procréation assistée.

  • L’utérus cloisonné : Il s’agit de la malformation la plus fréquente (1% de la population féminine), et correspond au type U2 de la ESHRE.

Ils peuvent se présenter sous la forme d’utérus cloisonné total avec une cloison vaginale et cervicale à son degré maximum, d’utérus cloisonné partiel, ou d’un simple éperon fundique, et les cloisons ne s’associent  jamais à des malformations de l’appareil urinaire.

La chirurgie est conseillée s’il existe des antécédents d’avortements à répétition précoces ou tardifs et d’accouchements prématurés. À l’heure actuelle, il est difficile d’apporter une réponse claire à la question de savoir s’il faut attendre que se produise un accident obstétrique avant de traiter les patientes présentant une cloison. L’intervention consiste en une hystéroplastie hystéroscopique, qui s’effectuerait par une section de la cloison et non par sa résection, afin de préserver au maximum l’endomètre.

  • Aucun traitement chirurgical ne peut être effectué dans les utérus uni ou bicornes. Les utérus bicornes sont beaucoup moins fréquents que les utérus cloisonnés (cinq fois moins). Le pronostic obstétrique spontané et en procréation assistée est très similaire à celui des utérus unicornes, mais il n’existe aucun traitement chirurgical efficace. Il a été rapporté que l’hystéroplastie traditionnelle de Strassmann n’apportait aucun bénéfice obstétrique, et qu’elle ne devrait pas être pratiquée par conséquent.

Bibliographie

Dre. Blanca Bayoumy, gynécologue de l’Institute Bernabeu

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