SINDROME DI ASHERMAN E SINECHIE

Che cos’è la sindrome di Asherman e cosa sono le sinechie uterine?

Le sinechie uterine, note anche come aderenze intrauterine, sono unioni anomale che si formano all’interno della cavità uterina e che possono arrivare a unire parzialmente o completamente le sue pareti. Di solito compaiono come conseguenza di una lesione dello strato basale dell’endometrio, per cui il tessuto cicatrizza in modo irregolare e dà origine a una cicatrice interna che altera l’anatomia uterina. Questa situazione può influire sulle mestruazioni, sull’impianto embrionale e sul normale sviluppo della gravidanza.

Si parla di sindrome di Asherman quando queste aderenze intrauterine sono associate a sintomi clinici, come mestruazioni scarse o assenti, infertilità, aborti ripetuti o complicanze ostetriche. Sebbene nella pratica i termini siano spesso utilizzati come sinonimi, è importante distinguere che le sinechie uterine descrivono la lesione anatomica e la sindrome di Asherman il quadro clinico che può derivarne.

Quali sono i sintomi della sindrome di Asherman?

I sintomi variano in funzione della localizzazione e dell’estensione delle aderenze, ma i più frequenti sono:

• diminuzione del flusso mestruale o ipomenorrea;
• assenza di mestruazioni o amenorrea;
• infertilità;
• aborti ripetuti;
• dolore pelvico ciclico in alcuni casi;
• complicanze durante la gravidanza.

Dal punto di vista riproduttivo, le aderenze possono ostacolare la risalita degli spermatozoi, alterare l’architettura della cavità uterina e compromettere la recettività endometriale. Inoltre, nei casi più severi, la fibrosi può influire sulla vascolarizzazione uterina, riducendo la capacità dell’endometrio di rigenerarsi correttamente e di favorire un impianto adeguato.

Quali sono le cause della sindrome di Asherman?

La causa più frequente della sindrome di Asherman è la lesione endometriale secondaria a procedure eseguite all’interno dell’utero. Tra i fattori più associati si trovano:

• raschiamenti uterini, soprattutto se ripetuti o effettuati dopo aborto, parto o presenza di residui;
• chirurgia isteroscopica, come miomectomia, polipectomia o resezione di setti;
• procedure uterine che danneggiano lo strato basale dell’endometrio;
• più raramente, infezioni uterine o endometriti.

Nelle donne con desiderio di gravidanza, è importante valutare con cautela qualsiasi trattamento che possa compromettere la cavità uterina o la perfusione endometriale, poiché potrebbe peggiorare la prognosi riproduttiva.

Come si diagnostica la sindrome di Asherman?

L’isteroscopia rappresenta ancora oggi la tecnica di riferimento per la diagnosi della sindrome di Asherman, poiché consente di visualizzare direttamente la cavità uterina, valutare la localizzazione e la gravità delle aderenze, esaminare lo stato dell’endometrio e, in molti casi, pianificare o eseguire il trattamento.

Accanto ad essa, l’ecografia transvaginale svolge oggi un ruolo rilevante nella fase di sospetto diagnostico e nel follow-up. Può suggerire la presenza di alterazioni della cavità uterina, aree di fibrosi, irregolarità endometriali o reperti compatibili con aderenze. Nei centri specializzati, l’ecografia transvaginale avanzata (ecografia 3D) può fornire informazioni molto utili sia prima dell’isteroscopia sia dopo il trattamento.

In alcuni casi vengono utilizzati esami complementari per studiare la cavità uterina, anche se la conferma diagnostica viene generalmente stabilita mediante isteroscopia. La classificazione della gravità è importante perché influisce sia sulla prognosi sia sulla strategia terapeutica.

Qual è il trattamento della sindrome di Asherman?

Il trattamento principale è l’isteroscopia con adesiolisi, eseguita da un ginecologo esperto in patologia uterina complessa. L’obiettivo è ripristinare una cavità uterina il più possibile normale, liberare le zone aderenti e preservare al massimo l’endometrio funzionale.

Nei casi lievi, la correzione è generalmente semplice. Nelle forme moderate o severe può essere necessario utilizzare strumenti specifici, una tecnica particolarmente accurata e, talvolta, più di un intervento per ottenere una ricostruzione adeguata della cavità uterina. La recidiva rappresenta una delle principali sfide di questa patologia, rendendo fondamentale il follow-up.

Dopo il trattamento, è frequente l’utilizzo di misure volte a ridurre la ricomparsa delle aderenze. Tra queste, i gel antiaderenziali a base di acido ialuronico hanno dimostrato utilità nel ridurre la recidiva durante l’isteroscopia di controllo.

Prognosi e fertilità

In molte pazienti, il trattamento consente di recuperare la mestruazione e migliorare la fertilità. Tuttavia, la prognosi dipende da diversi fattori, come l’età, la gravità delle aderenze, la causa che le ha generate, la recidiva e la capacità dell’endometrio di rigenerarsi adeguatamente. Quanto più estesa è la fibrosi o la cicatrice endometriale, tanto più riservata sarà la prognosi riproduttiva.

Gravidanza con sindrome di Asherman

Sì, è possibile ottenere una gravidanza dopo il trattamento della sindrome di Asherman, sia spontaneamente sia mediante tecniche di riproduzione assistita. Tuttavia, queste gravidanze devono essere considerate a maggior rischio ostetrico, soprattutto nelle pazienti con precedenti di aderenze estese o chirurgia uterina complessa.

Dopo il trattamento possono persistere alterazioni dell’endometrio, della cavità uterina o della placentazione. Per questo motivo, esiste un maggiore rischio di complicanze come impianto anomalo della placenta, placenta accreta, emorragia post-partum, aborto spontaneo o parto pretermine in alcuni casi. È quindi necessario un monitoraggio ostetrico attento e personalizzato.

Nuove strategie e trattamenti emergenti

Negli ultimi anni sono state studiate strategie complementari per favorire la rigenerazione endometriale e ridurre la recidiva delle aderenze dopo la chirurgia isteroscopica. Tra queste, una delle linee più promettenti è rappresentata dal plasma ricco di piastrine (PRP), somministrato per via intrauterina e, in alcuni protocolli, anche per via subendometriale.

Le evidenze più recenti suggeriscono che il PRP potrebbe contribuire a migliorare la riparazione dell’endometrio, ridurre la recidiva delle aderenze moderate o severe e migliorare parametri come lo spessore endometriale, il recupero mestruale o il tasso di gravidanza clinica. Tuttavia, gli studi sono ancora eterogenei e, al momento, non può essere considerato un trattamento standard né è stato dimostrato in modo consistente un miglioramento del tasso di nati vivi. Pertanto, il suo utilizzo deve essere considerato complementare e limitato a casi selezionati.

Sono inoltre in fase di studio altre strategie biologiche e rigenerative, incluse terapie cellulari, ancora in sviluppo e riservate a contesti altamente specializzati.

Domande frequenti sulla sindrome di Asherman

Cosa succede se ho una cicatrice nell’utero?

Dipende dalla sua localizzazione, estensione e profondità. Alcune cicatrici possono non causare sintomi, mentre altre deformano la cavità uterina, alterano l’elasticità dell’endometrio, compromettono la vascolarizzazione e rendono più difficile la mestruazione o l’impianto. Quando questa cicatrice forma ponti di tessuto all’interno dell’utero si parla di aderenze o sinechie.

Come sapere se ho aderenze nell’utero?

Il sospetto nasce solitamente da sintomi come mestruazioni scarse, amenorrea, infertilità, aborti ripetuti o precedenti di raschiamento o chirurgia uterina. La valutazione iniziale include anamnesi ed ecografia transvaginale, mentre la conferma avviene generalmente mediante isteroscopia.

Come sapere se ho la sindrome di Asherman?

La diagnosi viene presa in considerazione quando sono presenti sintomi compatibili insieme a una storia di procedure uterine o danno endometriale. L’ecografia transvaginale può orientare lo studio, ma l’isteroscopia è la tecnica più utile per confermare la diagnosi, valutarne l’estensione e pianificare il trattamento.

Qual è la differenza tra aderenze uterine e sinechie?

Nella pratica clinica, entrambi i termini vengono utilizzati per descrivere la stessa lesione anatomica: unioni anomale all’interno della cavità uterina. Il termine sindrome di Asherman viene riservato ai casi in cui queste aderenze o sinechie sono associate a sintomi o a un impatto riproduttivo.

Trattamento presso Instituto Bernabeu

La gestione della sindrome di Asherman richiede esperienza, tecnologia adeguata e un follow-up personalizzato. Nei casi moderati o severi può essere necessario eseguire più di un’isteroscopia per ripristinare la cavità uterina e ridurre il rischio di recidiva.

Presso Instituto Bernabeu disponiamo di apparecchiature isteroscopiche di alta precisione e di ginecologi specificamente formati nel trattamento delle aderenze intrauterine, della patologia uterina complessa e della medicina riproduttiva. Il nostro obiettivo è ottenere il miglior recupero anatomico e funzionale possibile della cavità uterina, ottimizzando sia la prognosi ginecologica sia quella riproduttiva di ogni paziente.