Preservación de la fertilidad en personas transgénero

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud reproductiva como un estado completo de bienestar físico, mental y social y que implica que, entre otras cosas, la capacidad de una persona para reproducirse y la libertad para decidir cuando.

La definición nos dice que la salud reproductiva no es solamente la ausencia de enfermedad. Más aún, desde el año 2016 reconoce el derecho a una atención médica a aquellas personas con deseo reproductivo que, sin intervención tecnológica o médica no podrían reproducirse, aludiendo y amparando el derecho de las personas con orientaciones sexuales divergentes (LGTBQI).

En el caso de las personas transgénero, la infertilidad o incluso la esterilidad, pueden aparecer como consecuencia de los tratamientos reafirmantes del género, tanto con los procedimientos quirúrgicos como con los tratamientos hormonales.

Previamente a comenzar el proceso de transición de género, es importante discutir la posibilidad de un deseo futuro o presente de maternidad o paternidad, y exponer y comentar las opciones disponibles para preservar la fertilidad para el futuro.

Hombres transgénero

La administración de crónica de testosterona puede inducir la reducción en el número de folículos ováricos y un cambio en su aspecto y funcionamiento que reduzca las posibilidades reproductivas. Pese a que exista evidencia que nos dice que es posible recuperar óvulos tras cesar la terapia hormonal, es aconsejable realizar una preservación de la fertilidad previa a la misma dado que no existen certezas respecto a qué dosis y qué tiempo de uso de la terapia hormonal exógena es seguro.

Por otra parte, es evidente que la extirpación de ambos ovarios (ooforectomía bilateral) o del útero (histerectomía) conducirían a una situación en la que no fuese posible una filiación genética con un futuro embrión (necesidad de donación de óvulos, que podrían proceder de la pareja en el caso de que fuese mujer )y/o además la ausencia de la posibilidad de gestar.

En pacientes que ya han superado la pubertad, las opciones de las que disponemos son las siguientes.

Vitrificación de ovocitos

La vitrificación (congelación ultrarrápida) de ovocitos es actualmente una técnica más que consolidada que prácticamente no presenta diferencias con los ovocitos frescos.

Para poder congelar óvulos, es necesario someterse a aquello que llamamos “estimulación ovárica controlada” Este es un proceso médico en el que a lo largo de 9-12 días utilizamos unas inyecciones diarias de unas sustancias llamadas gonadotropinas, las cuales van a permitirnos mejorar el funcionamiento natural del cuerpo, pasando de tener un solo óvulo disponible a tener varios. Posteriormente, estos óvulos serán rescatados por vía transvaginal en un proceso quirúrgico llamado “recuperación ovocitaria” y aquellos que sean aptos serán criopreservados.

Existen protocolos específicos de estimulación en estos casos que minimizan el aumento de los estrógenos en sangre, minimizando aquellos síntomas derivados de la acción de los mismos que pudieran resultarnos más difíciles de sobrellevar.

Igualmente señalar la importancia de un tratamiento individualizado en el que el mismo médico sea responsable de todo el seguimiento.

En el caso de haber comenzado un tratamiento con andrógenos previamente, es aconsejable suspenderlo entre 3 y 6 meses antes.

Vitrificación de embriones

Un paso más allá de lo anteriormente expuesto sería la vitrificación de los embriones. Una vez recuperados los óvulos, aquellos maduros serían fecundados con una muestra de semen, bien de la pareja el caso fuese un varón o de un donante. Una vez hecho esto, los embriones se desarrollan en el laboratorio hasta que tienen unos 5-6 días de vida, momento en el que les llamamos blastocistos y han ya demostrado su capacidad de poder dar lugar a un embarazo.

Eventualmente estos embriones podrían ser implantados en el hombre-trans con útero o en la pareja en el caso fuese una mujer-cis.

Congelación de tejido ovárico

Esta es una técnica que tendría especial interés en dos situaciones concretas, a saber: en pacientes que aún no hubiesen comenzado la pubertad y como técnica que evitaría una estimulación hormonal a aquellos pacientes a quienes más incomodidad les pudiese generar y que además podría ser realizar durante la cirugía de conformidad o reasignación.

Esta técnica consiste en conservar pequeñas cuñas del tejido ovárico congeladas. Posteriormente sería posible bien reimplantarlas y buscar una gestación natural con o sin estimulación ovárica o intentar obtener ovocitos maduros en el laboratorio.

A pesar de que están descritos más de 60 nacimientos con esta técnica, a día de hoy es considerada como experimental por las sociedades científicas.

Mujeres transgénero

El uso de anti-andrógenos y de la terapia aditiva con estrógenos tiene un efecto negativo sobre la función testicular y su morfología. Es posible que en conjunto o por separado alteren la maduración de los espermatozoides, disminuyendo la cantidad de ellos y también su motilidad. Aunque estos efectos parecen reversibles, la evidencia no es clara. Igualmente, existen dudas sobre la dosis y el tiempo de uso seguros.

Por otra parte, la cirugía de reasignación, con la orquiectomía y penectomía, conduciría a la esterilidad.

Congelación de espermatozoides

La congelación de espermatozoides es un método sencillo que permite conservar las células sexuales en pacientes que ya han iniciado la pubertad.Consiste en la congelación del eyaculado espermático, obtenido por masturbación o bien a través de electroestimulación. Es una técnica bien establecida que ofrece excelentes resultados en fertilizaciones futuras.

PAAF testicular

La recuperación quirúrgica de los espermatozoides y la congelación es una posibilidad en pacientes post-puberales.

Biopsia testicular y conservación de tejido espermático

Puede llevarse a cabo durante la cirugía de reasignación. En pacientes post-puberales, permite recuperar espermatozoides maduros. En pacientes que no han comenzado la pubertad, es una técnica experimental que permitiría conservar espermatozoides inmaduros. Para una concepción prospectiva, sería necesario reimplantar el tejido o una maduración en el laboratorio de los espermatozoides, seguido de una técnica de reproducción asistida.

Vitrificación de embriones

Los ovocitos en este caso podrían ser de la pareja o de una donante. Respecto a una eventual gestación, en el caso de que la pareja sea varón-cis existirían dos opciones posibles: bien la gestación subrogada, actualmente ilegal en España, bien el trasplante de útero, actualmente una técnica experimental a pesar de haberse obtenido ya nacimientos con la misma.

Todas las grandes sociedades científicas consideran imprescindible discutir la preservación de la fertilidad antes de llevar a cabo cualquier tipo de terapia para la conformidad de género.

Si bien cuando hablamos de “preservar la fertilidad” nos referimos a la congelación de células sexuales, la evidencia actual nos permite pensar en una realización del proyecto reproductivo que motivó su conservación.

A pesar de las técnicas para preservación de la fertilidad pueden acrecentar la disforia de género, los estudios publicados muestran una gran tolerancia de las mismas y una mayoritaria satisfacción con el proceso para la preservación de la fertilidad.

Dra. Ángela Llaneza, ginecóloga en Instituto Bernabeu.

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