El Embarazo Ectópico

¿Qué es el embarazo ectópico?

Se denomina Embarazo Ectópico a cualquier embarazo implantado fuera de la cavidad endometrial. Es una condición que ocurre en 1-2% de todos los embarazos. A pesar de todos los avances en su tratamiento y diagnóstico precoz, su aparición y el acompañamiento de complicaciones podría comprometer la salud de la mujer y su futuro reproductivo.

Tipos de embarazos ectópicos

En circunstancias normales, la fecundación y el desarrollo embrionario hasta su implantación ocurre a través de la Trompa de Falopio. De forma anómala, es posible que este desarrollo se produzca hacia la cavidad peritoneal o en lugares cercanos a la cavidad endometrial.

1. Embarazo Ectópico tubárico: En ocasiones, este movimiento embrionario simplemente se estanca en el mismo sitio donde se ha producido la fecundación, causando un embarazo en la trompa de Falopio (Embarazo Ectópico tubárico). De modo que, el embarazo ectópico tubárico es el más frecuente de este tipo de embarazos, representando el 90/95% de los mismos.
2. Sin embargo, si la migración del embrión se produce de forma anómala hacia la cavidad endometrial, puede implantar en la zona de unión del útero y la trompa: Embarazo Ectópico Intersticial o Cornual (2,5%).
3. En el miometrio que es la zona que rodea la cavidad: embarazo ectópico miometrial. También denominado ectópico intramural o peritoneal (se da en menos de un 1%).
4. En una cicatriz de cesárea o de útero por otras circunstancias. 
5. También puede implantar también en el canal cervical: embarazo Ectópico cervical (0,15%).
6. Del mismo modo, si el éxodo del embrión sucede hacia el interior de la cavidad peritoneal puede realizar una anidación en el ovario, ocasionando un embarazo ectópico ovárico, siendo esta ubicación la segunda en frecuencia, con alrededor de un 0,15- 3% de aparición.
7.  Además, también se ha reportado implantación por toda la cavidad abdominal, tanto en la pared abdominal, como por ejemplo el hígado o el bazo: ectópico abdominal (1,3%).
8. Por último, aunque es muy raro y prácticamente anecdótico, existe el embarazo Heterotópico. Este tipo de embarazo sucede cuando existe una implantación embrionaria de forma normal dentro de la cavidad endometrial y otra implantación de forma ectópica. Aunque, este tipo de embarazo es mas frecuente tras un tratamiento de reproducción, se han reportado casos también tras una gestación espontanea.

Sintomas de gestaciones ectópicas

El embarazo ectópico puede cursar de forma asintomática, aunque, suele ocasionar sangrados vaginales durante las primeras semanas de embarazo. De tal forma que, puede ser desde un sangrado abundante a un sangrado muy leve. Igualmente, el dolor abdominal que lo acompaña no es muy relevante y no suele diferir del dolor que se puede sentir en el primer trimestre de un embarazo normal.

Por consiguiente, el embarazo ectópico puede pasar totalmente desapercibido o con sintomatología muy leve que se suele confundir con una gestación de curso evolutivo hasta que aparece la complicación. El problema surge cuando las células del embrión invaden los tejidos donde han implantado, alcanzando vasos sanguíneos que pueden ser muy importantes.

Análogamente, cuando estamos ante un embarazo ectópico tubárico y se desarrolla la gestación, finalmente acabara con un aborto tubárico que, dependiendo del calibre del vaso sanguíneo y del lugar en el que se ha invadido puede ocasionar un dolor abdominal sin apenas hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal) o ser una situación muy seria en el que un vaso sanguíneo no para de sangrar, y puede peligrar la vida de la mujer sino se actúa inmediatamente.

En ocasiones, el dolor abdominal no es el más importante, sino que puede aparecer un dolor en el hombro derecho debido a la actividad refleja de los nervios irritados por la rotura del embarazo.

Causas y factores de riesgo de un embarazo ectópico

El factor de riesgo más característico para padecer un embarazo ectópico es el haber sufrido un embarazo ectópico previamente. A pesar de que las estadísticas no son concluyentes este riesgo se situaría en un estudio reciente en un 10%.

Sin embargo, la clave esta en saber que factores de riesgo existen para padecer un primer embarazo ectópico. Por lo tanto, podemos clasificar los factores de riesgo en maternos, anatómicos y embrionarios.

Factores de riesgo maternos

Parece concluyente que el ser fumadora, tener historia de infertilidad, ser de edad avanzada o tomar un tipo de antidepresivos (benzodiacepinas) previo a la gestación aumenta el riesgo de padecer dicha condición.

Factores de riesgo anatómicos

Por otro lado, haber padecido una infección en las trompas, llamada enfermedad inflamatoria pélvica, padecer endometriosis, haber usado un dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo o haberse realizado la ligadura de trompas también son factores influyentes en este sentido. 

No obstante, en tratamientos de reproducción se tiene muy en cuenta la sincronización del endometrio con el desarrollo del embrión que va a ser transferido, siendo uno de los factores que se piensan contribuyentes en la aparición de una implantación anormal. Es por ello por lo que una buena preparación endometrial, con un grosor endometrial adecuado, podría evitar tal circunstancia. En este sentido, la congelación embrionaria es considerada una estrategia a seguir.

Factores de riesgo embrionarios

En cambio, más controvertido resulta el clasificar los factores embrionarios. Sin embargo, se ha observado relación entre mala calidad embrionaria, baja reserva ovárica e incluso, aunque poco concluyente, con aneuploidias embrionarias.

Diagnóstico del embarazo ectópico

La detección precoz de un embarazo ectópico es fundamental para reducir la morbilidad y la eventual mortalidad. Se basa en una combinación entre

• Mediciones de los niveles de la gonadotropina coriónica humana (BhCG) y
• Los exámenes ecográficos transvaginales.

En circunstancias normales, con niveles de hCG de más de 1000-1500 se debería visualizar un saco gestacional intraútero. Además, estos niveles de hCG deberían duplicarse cada 48 horas. Aunque esta afirmación es cierta, un embarazo ectópico no se debería diagnosticar sin al menos 3 mediciones de hCG con una ecografía no concluyente. Es en este momento, donde entra el concepto de gestación de localización desconocida o PUL (pregnancy unknown location). PUL se define como aquel embarazo confirmado por la presencia de hCG en sangre sin localizar el saco gestacional en la ecografía. Por lo tanto, cualquier PUL es sospechoso de un embarazo ectópico, y es lo primero que es necesario descartar. A pesar de que el mayor miedo de PUL es el diagnostico de este evento, se ha establecido en una frecuencia del 20% de todos los PUL.

Por consiguiente, existen tres escenarios posibles en el diagnóstico del Embarazo Ectopico

Embarazo de localización desconocida o PUL.

Esta situación requiere de un seguimiento con los niveles de hCG cada 48 horas. Se puede sospechar de un embarazo ectópico cuando dichos niveles no duplican como deberían, pero siguen in crescendo. Asimismo, en la ecografía puede sospecharse de una anidación ectópica si el endometrio es fino, o si existe líquido libre alrededor de uno de los anejos. No obstante, el diagnóstico definitivo se realiza tras la evolución del embarazo tras tres mediciones de hCG junto con ecografía. En ocasiones es necesario la realización de una resonancia magnética nuclear (RMN) para descartar localizaciones intraperitoneales menos frecuentes. Este escenario es el más frecuente encontrado cuando ocurre esta circunstancia tras un tratamiento de reproducción asistida, ya que, se realizan niveles de hCG desde estadios muy tempranos de la anidación.

Embarazo Ectópico visible por ecografía

A pesar de que los niveles de hCG no tiene porque ser muy elevados, el simple hecho de visualizar una masa anexial compatible con embarazo ectópico es diagnóstico. En ocasiones, es posible ver incluso embrión con latido cardiaco en la trompa o en otras localizaciones como son el canal cervical o el istmo. Esta situación se da más frecuentemente cuando la gestación ha sido concebida de forma espontánea.

Rotura de Embarazo Ectópico

Esta situación se da en urgencias. Cursa con dolor abdominal de inicio agudo con sangre en la cavidad peritoneal visible por ecografía. Por consiguiente, este estado es el que se desea evitar por todos los medios con un diagnóstico y tratamiento temprano.

A pesar de que se han intentado usar otras hormonas como la progesterona para realizar una detección todavía más precoz, la realidad es que, esta no ha resultado útil para tal propósito.

Tratamiento del embarazo ectópico

El manejo del embarazo ectópico va a depender tanto de la localización de este como de su desarrollo. Por lo tanto, básicamente y sobre todo en embarazos tubáricos se va a optar por tres estrategias:

Manejo expectante

Con un diagnóstico muy precoz y estando la paciente asintomática, se puede optar por el manejo expectante, puesto que, algunas gestaciones de este tipo simplemente realizan un aborto intraperitoneal o tubárico de forma contenida y sin apenas sintomatología. Esto evita cualquier otro tipo de tratamiento, aunque es necesario ser muy cauteloso y explicar a la paciente de los riesgos. Asimismo, un control muy estrecho de la sintomatología de la paciente, ecográfico y de niveles de hCG se hace necesario.

Tratamiento médico con Metotrexate

Este tratamiento es un quimioterápico que elimina de forma selectiva las células del embrión. A pesar de que es un tratamiento ampliamente utilizado para tal propósito no esta exento de fallos. Es por ello por lo que, las pacientes a quien se les puede ofrecer deben estar asintomáticas, no verse un saco gestacional con frecuencia cardíaca e idealmente tener unos niveles de hCG menores de 1500 aunque se ha reportado éxito hasta niveles de 5000. Asimismo, es considerado el tratamiento ideal para lo embarazos ectópicos de localización extratubárica, sobretodo, aquellos que afectan el útero, como son los cornuales, los cervicales o los intramurales. Es importante advertir que tras el tratamiento no es posible concebir gestación hasta al menos 3 meses después.

Tratamiento quirúrgico

La laparoscopia con la extirpación de la trompa es la indicación de los Embarazos ectópicos tubáricos cuando no es posible o no esta indicado el tratamiento médico. Más aún cuando existe rotura de la trompa. También es necesario cuando afecta a otras localizaciones extrauterinas en las que el tratamiento médico es menos efectivo, como son los embarazos ectópicos abdominales

Otras alternativas a tener en consideración puede ser la embolización de las arterias que irrigan el útero en aquellos embarazos que afectan el útero y en los que no se desea la extirpación total del órgano.

Fertilidad tras padecer un embarazo ectópico

A pesar de que parece lógico pensar que la fertilidad puede verse mermada por la aparición de esta complicación, es un tema controvertido, y no solo dependiente de su mera aparición sino de la edad de la mujer y de si existe patología concomitante como puede ser la endometriosis.

Sin embargo, la futura fertilidad no parece depender del tratamiento que se haya elegido en su manejo. Aunque hay que reseñar que las pacientes con edad de mas de 35 años, o con historia de fertilidad que no hayan sido sometidas a la extirpación de la trompa van a tener más probabilidades de tener un segundo embarazo ectópico. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la anidación de un embrión en la trompa puede producir una obstrucción de esa trompa y mermar las posibilidades de gestación.

En un reciente estudio si que se pone de manifiesto que las pacientes que han sufrido esta condición, aunque tengan un embarazo intrauterino, tienen más riesgos de padecer ciertas patologías obstétricas como es el parto prematuro, la placenta previa o el desprendimiento de placenta.

Fecundacion in vitro y embarazo ectópico

De siempre se ha considerado la fecundación in vitro (FIV) como un factor de riesgo para padecer un embarazo ectópico.

Es bien sabido, que las pacientes que se van a someter a fecundación in vitro tienen los factores de riesgo mas importantes para la aparición de tal evento, como es el padecer endometriosis, o haber sufrido una enfermedad inflamatoria pélvica. Así como, tener patología endometrial que impida una implantación intrauterina normal como es tener adherencias intrauterinas o padecer adenomiosis.

Por lo tanto, ya para evitar tales circunstancias se ha observado que reducir el medio de cultivo con el que se hace la transferencia embrionaria, realizarla a una distancia prudente del fondo uterino y del canal cervical y centrarse en una buena preparación endometrial es efectivo. Es por ello por lo que, se ha considerado la congelación embrionaria como una estrategia para pacientes con alto riesgo de padecer un embarazo ectópico.

Dra. Belén Moliner, ginecóloga del Instituto Bernabeu