Immunologie de la reproduction: ce que c’est, les causes, le traitement et comment cela peut affecter la réussite de la grossesse

La grossesse est un état physiologique dans lequel le système immunitaire de la mère doit reconnaître l’embryon, qui porte au moins la moitié des gènes discordants, et ne pas l’attaquer pour que la grossesse se développe favorablement. Pour ce faire, le système immunitaire de la mère est inactivé ou devient plus tolérant, de sorte que le placenta de l’embryon puisse envahir l’utérus de la mère sans être rejeté. Le processus d’implantation de l’embryon et le bon déroulement de la grossesse dépendent donc d’un équilibre délicat qui permet la tolérance entre deux individus immunologiquement différents.

Types de troubles du système immunitaire

Il existe deux types de désordres du système immunitaire dans lesquels le système immunitaire s’attaque à certains organes :

1. D’une part, il y a le rejet immunologique, comme par exemple dans les greffes, dans lequel les cellules du système immunitaire identifient les cellules étrangères au sujet et les attaquent pour les éliminer. On peut dire que dans ce cas, le système immunitaire exerce sa fonction, qui est de nous protéger de ce qu’il considère comme « étranger ».
2. Une autre altération du système immunitaire se produit lorsqu’il identifie comme étranger ce qui lui appartient, comme c’est le cas dans les maladies auto-immunes. Cela peut conduire à l’arrêt de la fonction de l’organe ou des organes touchés. L’exemple le plus représentatif est le lupus érythémateux disséminé.

Il ne fait aucun doute que tant l’implantation de l’embryon que le développement correct d’une grossesse sont des phénomènes immunologiques dans lesquels la participation du système immunitaire est fondamentale, la grossesse étant un état d’immunotolérance transitoire.

Connaissance du système immunitaire pendant la grossesse.

Malgré cela, le mécanisme par lequel cette « tolérance transitoire » est produite par le système immunitaire de la mère est encore pratiquement inconnu des spécialistes de la médecine reproductive. La recherche dans ce domaine spécifique progresse beaucoup, mais il est difficile d’en rechercher les causes étant donné que, comme nous l’avons mentionné, cette situation ne se produit que pendant la grossesse, qu’elle ne peut donc pas être extrapolée à d’autres situations de la vie et que, pendant la grossesse, la recherche médicale effectuée chez l’homme est très limitée.

Le facteur immunitaire dans l’échec de l’implantation embryonnaire et les fausses couches à répétition

Il a été proposé que le mauvais fonctionnement du système immunitaire de la mère puisse être une cause possible de deux des situations que nous rencontrons fréquemment dans la salle de consultation de médecine reproductive : l’échec récurrent de l’implantation (absence de gestation après au moins 3 transferts d’embryons chromosomiquement normaux) et la perte gestationnelle récurrente (avoir subi deux fausses couches ou plus). Il s’agit toutefois d’une hypothèse encore à l’étude.

En tenant compte des différentes voies par lesquelles le système immunitaire peut provoquer une pathologie, nous pourrions utiliser deux théories pour expliquer les différentes situations qui peuvent conduire à un échec d’implantation ou à des fausses couches répétées.

1. Il pourrait y avoir des altérations au niveau des cellules du système immunitaire de la mère, tant au niveau utérin qu’au niveau systémique, circulant dans le sang. S’il existe un environnement « pro-inflammatoire », ces cellules du système immunitaire sont plus susceptibles d’agir sur l’embryon niché dans l’utérus, ce qui pourrait expliquer le risque plus élevé, dans ces cas, d’échec récurrent de l’implantation et de perte de gestation précoce. Cela pourrait également expliquer dans certains cas une invasion incorrecte de la paroi utérine par le trophoblaste embryonnaire (cellules qui développent le placenta), et conduire à un risque accru de certaines complications au cours de la grossesse, telles que la pré-éclampsie.
2. Deuxièmement, l’existence dans le sang maternel d’anticorps associés à diverses maladies auto-immunes peut augmenter le risque de ces complications. En fait, la présence d’anticorps antiphospholipides dans le sang maternel est l’une des causes avérées de pertes gestationnelles récurrentes. Il est important de noter que pour la plupart des maladies immunologiques, les données disponibles sont rares et controversées.
3. Certaines variantes génétiques des cellules du système immunitaire (cellules tueuses naturelles) ont été décrites comme pouvant augmenter le risque de rejet embryonnaire (système KIR-HLA-C), bien que cette hypothèse soit encore en phase de recherche clinique.

Traitements des désordres du système immunitaire dans la reproduction (immunologie reproductive)

Comme les connaissances physiopathologiques sont rares en ce qui concerne les troubles du système immunitaire et les désordres de l’implantation et du développement de la grossesse, la recherche de solutions et de traitements est également erratique, et la plupart de ces traitements sont prescrits de manière empirique, sans preuves solides à l’appui.

1. Divers traitements ont été utilisés pour modifier la réponse immunitaire à l’implantation et à l’établissement de la grossesse. L’un des médicaments les plus couramment utilisés est le corticostéroïde, bien que d’autres médicaments tels que l’hydroxychloroquine soient également utilisés.
2. D’autres stratégies ont également été proposées, comme les gammaglobulines intraveineuses et les intralipides. Étant donné que les premières ont beaucoup plus d’effets secondaires que les secondes, ainsi qu’un coût beaucoup plus élevé, associé à peu de preuves en faveur de leur utilisation, on peut dire que l’utilisation des gammaglobulines intraveineuses est de plus en plus limitée.
3. Il existe actuellement plusieurs lignes de recherche sur les médicaments immunomodulateurs utilisés pour le traitement des maladies auto-immunes.
4. Il convient de noter que le syndrome des antiphospholipides est traité avec de faibles doses d’antiplaquettaires tels que l’acide acétylsalicylique et l’héparine de faible poids moléculaire.
5. D’autres stratégies ont été proposées, notamment en cas d’incompatibilité entre le système KIR maternel et le système HLA-C de l’embryon : le transfert d’un seul embryon pour réduire le risque de rejet en « stimulant » le moins possible le système immunitaire maternel, et la sélection de donneurs compatibles avec le système HLA-C dans les traitements par don de gamètes.

En réalité, toutes ces thérapies, à l’exception du syndrome des antiphospholipides, sont considérées comme expérimentales. Étant donné que les preuves de l’utilisation de ces médicaments relèvent du domaine de la recherche et sont très limitées, et qu’il s’agit de médicaments qui ne sont pas exempts d’effets secondaires, leur prescription devrait toujours être effectuée dans un contexte clinique par un spécialiste de la médecine de la reproduction.

Dre. Cristina García-Ajofrín, gynécologue à l’Instituto Bernabeu