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Inmunología reproductiva: Qué es, causas, tratamiento y cómo puede afectar a la consecución del embarazo

Inmunología reproductiva: Qué es, causas, tratamiento y cómo puede afectar a la consecución del embarazo

El embarazo es un estado fisiológico en el que el sistema inmunológico de la madre tiene que reconocer al embrión, que porta al menos la mitad de la genética discordante, y no atacarlo para que el embarazo evolucione de una forma favorable. Para ello, se produce una situación de inactivación o de mayor tolerancia en el sistema inmunológico de la madre, para que la placenta del embrión pueda invadir el útero materno sin que se produzca un rechazo. Por tanto, el proceso de implantación embrionaria y correcto desarrollo del embarazo dependen de un delicado equilibrio que permita la tolerancia entre dos individuos inmunológicamente diferentes.

Tipos de alteraciones del sistema inmunológico

Existen 2 tipos de alteraciones del sistema inmunológico en los que se produce un ataque por parte del sistema inmune de determinados órganos:

  1. Por una parte, está el rechazo inmunológico, como por ejemplo en los trasplantes, en los que las células del sistema inmune identifican células ajenas al sujeto y las atacan para eliminarlas. Podríamos decir que en este caso el sistema inmunológico está ejerciendo su función que es protegernos de lo que considera “extraño”.
  2. Otra alteración del sistema inmune sucede cuando identifica como extraño lo que es propio, como ocurre en las enfermedades autoimunes. Esto puede llevar a un cese de la función del órgano o de los órganos afectados. El ejemplo más representativo es el lupus eritematoso sistémico.

Sin lugar a dudas podemos afirmar que, tanto la implantación embrionaria, como el correcto desarrollo de un embarazo, son también fenómenos inmunológicos en los que es fundamental la participación del sistema inmune, siendo el embarazo un estado de inmunotolerancia transitoria.

Conocimiento del sistema inmunológico frente al embarazo

A pesar de esto, a día de hoy, es prácticamente desconocido para los especialistas en medicina reproductiva el mecanismo por el que se produce esta “tolerancia transitoria” por parte del sistema inmune de la madre. Se está avanzando mucho con la investigación en esta área específica, pero es difícil investigar cuáles pueden ser las causas dado que, esta situación como hemos comentado, se produce de forma única durante la gestación, por lo que no es extrapolable a otras situaciones durante la vida, y durante el embarazo la investigación médica que se realiza en humanos es muy limitada.

El factor inmunológico en el fallo de implantación del embrión y el aborto de repetición

Se ha propuesto que el incorrecto funcionamiento del sistema inmunológico de la madre podría ser una posible causa de dos de las situaciones que vemos en la consulta de medicina reproductiva con frecuencia: el fallo recurrente de implantación (ausencia de gestación tras al menos 3 transferencias de embriones cromosómicamente normales) y la pérdida gestacional recurrente (haber sufrido dos o más abortos). No obstante, es una hipótesis que a día de hoy se encuentra en investigación.

Teniendo en cuenta las distintas vías por las que puede ocasionar patología el sistema inmune, podríamos emplear dos teorías para explicar distintas situaciones que podrían dar lugar a fallos de implantación o abortos de repetición.

Se han descrito determinadas variantes genéticas en células del sistema inmunológico (células Natural Killer) que podrían incrementar el riesgo de rechazo embrionario (sistema KIR-HLA-C), aunque esta hipótesis se encuentra a día de hoy en fase de investigación clínica.

  1. Podrían existir alteraciones a nivel de las células del sistema inmunológico de la madre, tanto a nivel uterino, como a nivel sistémico, circulando por el torrente sanguíneo. Si existe un ambiente “proinflamatorio”, estas células del sistema inmunológico actuarían con mayor probabilidad sobre el embrión que anida en el útero, y se podría explicar el mayor riesgo en estos casos de fallo recurrente de implantación y de pérdidas gestacionales tempranas. También, podría explicar en algunos casos una incorrecta invasión de la pared uterina por el trofoblasto (células que desarrollan la placenta) embrionario, y conllevar un mayor riesgo de algunas complicaciones durante el embarazo como la preeclampsia.
  2. En segundo lugar, la existencia de anticuerpos a nivel de la sangre materna asociados a distintas enfermedades autoinmunes, podría incrementar el riesgo de estas complicaciones. De hecho, la presencia de anticuerpos antifosfolípido en sangre materna es una de las causas demostradas de pérdida gestacional recurrente. Es importante señalar que para la mayoría de enfermedades inmunológicas, los datos de los que disponemos son escasos y controvertidos.
  3. Se han descrito determinadas variantes genéticas en células del sistema inmunológico (células Natural Killer) que podrían incrementar el riesgo de rechazo embrionario (sistema KIR-HLA-C), aunque esta hipótesis se encuentra a día de hoy en fase de investigación clínica.

Tratamientos para las alteraciones del sistema inmunológico en la reproducción (inmunología reproductiva)

Dado que el conocimiento fisiopatológico es escaso respecto a las alteraciones del sistema inmunológico, y los trastornos de la implantación y la evolución del embarazo, la búsqueda de soluciones y tratamientos es también errática, y la mayoría de estos tratamientos se pautan de forma empírica, sin una evidencia sólida que lo sustente.

  1. Distintos tratamientos han sido empleados para modificar la respuesta inmune a la implantación y establecimiento del embarazo. Uno de los fármacos más utilizados son los corticoides, aunque también se emplean otros fármacos como la hidroxicloroquina.
  2. Otras estrategias que también se han propuesto son las gammaglobulinas intravenosas y los intralípidos. Dado que las primeras presentan muchos más efectos secundarios que la segunda opción, así como un coste mucho más elevado, asociado a la escasa evidencia a favor de su uso, podríamos decir que el uso de gammaglobulinas intravenosas es cada vez más limitado.
  3. Existen hoy día diversas líneas de investigación con fármacos inmunomoduladores empleados para el tratamiento de enfermedades autoinmunes.
  4. Destacar que el tratamiento del Síndrome antifosfolípido se realiza con dosis bajas de antiagregantes como el ácido acetil salicílico y heparina de bajo peso molecular.
  5. Otras de las estrategias que se han propuesto, especialmente en casos de incompatibilidad del sistema KIR materno con el HLA-C del embrión, es la transferencia de embrión único para disminuir el riesgo de rechazo al “estimular” lo menos posible el sistema inmune materno, y la selección de donantes HLA C compatibles en tratamientos de donación de gametos.

La realidad es que todas estas terapias, salvo el caso del síndrome antifosfolípido, son consideradas como experimentales. Dado que la evidencia con el uso de estos fármacos está dentro del campo de la investigación, y es muy limitada, y son fármacos no exentos de efectos secundarios, su prescripción debe ser realizada siempre en un contexto clínico por parte de un especialista en medicina reproductiva.

Dra. Cristina García-Ajofrín, ginecóloga en Instituto Bernabeu

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