En la primera mesa redonda el Dr. Manuel Fillol y el Dr. Luis Prieto se encargaron del diagnóstico de la incontinencia urinaria, patología que suele suponer un estigma para la paciente, un sufrimiento en secreto, con afectación de la calidad de vida, aunque con un grado variable de afectación y con un coste sanitario importante (se estima que supera al de la diabetes).

El diagnóstico de la incontinencia urinaria se basa en una exploración básica y una más específica.

Dentro de la exploración básica tenemos:

– Anamnesis: donde vamos a buscar factores de riesgo (embarazo, parto, diuréticos, obesidad, fármacos); vamos a poder definir el tipo de incontinencia urinaria (esfuerzo, urgencia o mixta) y su gravedad o intensidad (test de Sandvick, cuestionarios de calidad de vida y diario miccional ).

– Exploración física: general de la paciente, neurológica, ginecológica, analítica de orina y medida de orina residual.

La exploración más específica va a estar formada por:

– Técnicas de imagen: cistoscopia y especialmente la ecografía, tanto 2D como 3D.

– Estudio urodinámico: formado por una flujometría con residuo postmiccional, cistomanometría (fase de llenado) y test de presión flujo (fase de vaciado).

Este estudio se recomienda ante fracasos del tratamiento médico, previo a cirugía, ante sintomatología compleja, tras el fracaso o complicaciones de la cirugía y siempre que se considere aconsejable.

En la segunda mesa redonda el Dr. Juan Carlos Martínez Escoriza y la fisioterapeuta Mª Ángeles Sirvent se ocuparon del tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

En primer lugar y desde el punto de vista de la fisioterapia del suelo pélvico, esta va a permitir la prevención y el tratamiento de los trastornos funcionales abdómino-pélvico-lumbares, consiguiendo una reeducación del mismo.

Es aconsejable iniciarla en el embarazo, continuar en el postparto, en el climaterio y la menopausia. También está indicada antes y después de la cirugía.

Se basa en ejercicios de la musculatura del suelo pélvico, agrupados en 2 técnicas: la biorretroalimentación y la electroestimulación.

Es un tratamiento indoloro, sin efectos secundarios, de fácil aplicación y de bajo coste.

Sin embargo tiene como su principal inconveniente la falta de adherencia al tratamiento y los periodos prolongados de mantenimiento.

En segundo lugar se realizó un repaso histórico de todas las técnicas quirúrgicas descritas para la incontinencia urinaria de esfuerzo, viendo la evolución y los cambios de las mismas hasta nuestros días. Al mismo tiempo se resaltó la falta de estudios comparativos y a medio plazo entre las distintas técnicas de bandas (TVT, TOT, mini slings).

Es importante destacar que si bien las nuevas técnicas de bandas tienen una menor morbilidad y una mayor facilidad de aprendizaje, también pueden cursar con complicaciones y con hiperactividad del detrusor de novo en 2-3% de las pacientes.

Por tanto se debe seleccionar muy bien a las pacientes que se va a intervenir, intentando corregir los factores de riesgo, rehabilitando y reeducando el suelo pélvico, no creando falsas expectativas y asumiendo las potenciales complicaciones de las técnicas quirúrgicas.

En la tercera mesa redonda se debatió sobre el tratamiento del prolapso de los órganos pélvicos, asociado o no a incontinencia urinaria de esfuerzo y sobre el tratamiento de los fracasos de las técnicas quirúrgicas iniciales.

El Dr. Manuel Sánchez sostuvo en base a la bibliografía existente que la cirugía del prolapso mejora los síntomas de hiperactividad vesical, sobre todo en los cistoceles severos.

También indicó que el prolapso se asocia en 40% de las pacientes a incontinencia urinaria de esfuerzo y un 30% presentan incontinencia oculta, que se manifiesta al reducir el prolapso.

Por otra parte, va a ser muy difícil poder anticipar, con las distintas maniobras de reposición del prolapso, la posición relativa postoperatoria de la uretra.

Defendió que en principio no está indicado asociar una técnica para prevenir/tratar la incontinencia oculta y que no siempre hay que asociar un cabestrillo en la cirugía del prolapso con incontinencia urinaria de esfuerzo, ya que un 30% de las pacientes son continentes con sólo la cirugía y 15% presentan una incontinencia leve no susceptible de uretrosuspensión.

Estas conclusiones generaron un amplio debate entre los asistentes y ponentes en la mesa redonda.

El Dr. Manuel Ortiz se ocupó de los fracasos del tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Para ello en primer lugar definió el concepto de éxito, que va a llevar a una mejora en la calidad de vida de la paciente y por tanto a una satisfacción de la misma. Supone la zona de intersección entre la curación objetiva, la curación subjetiva y la ausencia de complicaciones.

Hay que tener en cuenta que la técnica de bandas libres de tensión se asocia a un 10-19% de fracasos en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Además cualquier tratamiento aplicado a una paciente con fracaso de una cirugía previa anti incontinencia urinaria de esfuerzo tiene peores resultados y aumento de la tasa de urgencia miccional. Por tanto hay que ofrecer a la paciente unas expectativas reales.

Dentro de las opciones terapéuticas siempre se puede colocar un nuevo sling suburetral libre de tensión, mejor retropúbico (TVT) y para determinados casos puede utilizarse una técnica ajustable o el sling spiral.

El Dr. José Mª Rodríguez Ingelmo se encargó del tratamiento del prolapso sin incontinencia urinaria de esfuerzo.

En primer lugar definió los compartimentos pélvicos según la teoría de Petros:

– Anterior: cistocele y cistouretrocele, que afectan al 34% de las pacientes > 65 años.

– Medio: prolapso uterino y prolapso de la cúpula vaginal, 14% pacientes > 65 años.

– Posterior: rectocele y rectoenterocele, 19% pacientes > 65 años.

Según la historia natural sólo deberían operarse los prolapsos sintomáticos.

En cuanto a los distintos tratamientos para el prolapso de los órganos pélvicos tenemos:

– Rehabilitación del suelo pélvico: indicado en mujeres jóvenes con prolapsos leves.

– Pesarios: pacientes con elevado riesgo quirúrgico.

– Cistocele: colporrafia anterior con/sin malla.

– Prolapso uterino: histerectomía vaginal con culdoplastia de Mc Call. Histeropexia en mujer joven.

– Prolapso de cúpula vaginal: colposacropexia o colpofijación al ligamento sacroespinoso (Richter). Sacropexia con mallas.

– Rectocele: colpoperineoplastia con/sin malla.

– Prolapso genital total: histerectomía vaginal, Mc Call, colporrafia anterior y colpoperineplastia con/sin mallas.

Según la opinión del ponente la primera cirugía de los 3 compartimentos sería con las técnicas clásicas, dejando el tratamiento con mallas para las recidivas, profesiones con esfuerzo físico, tosedoras crónicas y pacientes con trastornos del colágeno.

Finalmente el Dr. Germán Merino trató el abordaje de los fracasos del tratamiento del prolapso, principalmente con mallas.

Actualmente las mallas vaginales llevan una andadura de 10 años y esto ha supuesto:

– Mejores materiales.

– Mejores técnicas.

– Mejores resultados.

– Menos recidivas.

– Mayor tasa de satisfacción.

– Potencial aparición de nuevas y severas complicaciones (hematomas, perforaciones de vísceras adyacentes y extrusiones-erosiones en 3-12% de las pacientes).

Se trata de intervenciones complejas, con una curva de aprendizaje, que precisan de un equipo multidisciplinar y de una individualización de la mejor técnica para cada paciente, recordando siempre el principio de “primum non nocere“.

Dr. José Manuel Lozano director médico del Instituto Bernabeu de Benidorm

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Conclusiones de la Jornada Uroginecología Instituto Bernabeu
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