Inmunología reproductiva: Qué es, causas, tratamiento y cómo puede afectar a la consecución del embarazo

El embarazo es un estado fisiológico que conceptualmente desafía los dogmas fundacionales de la inmunología, Durante el mismo, la madre tiene que coexistir con un ser distinto a ella en al menos la mitad de su origen genético. Este “tolerar al intruso” se enfrenta a la frase que siempre ha sido utilizada como descripción de las funciones del sistema inmune; “tolerar lo propio y rechazar lo ajeno”.

Tipos de alteraciones del sistema inmunológico

Esta frase resulta muy útil también para entender las grandes patologías derivadas de la alteración del normal funcionamiento del sistema inmune.

1. Por una parte, está el rechazo inmunológico, como por ejemplo en los trasplantes o en las trasfusiones, en los que las células del sistema inmune identifican células ajenas al sujeto y las atacan para eliminarlas.
2. De otro lado está el error en identificar lo propio, del que se derivan las enfermedades autoimunes. Las células del sistema inmune identifican como ajeno lo propio, llevando a una activación o sobreactivación del mismo responsable, de los distintos síntomas de la miríada de enfermedades autoinmunes.

Sin lugar a dudas podemos decir que tanto la implantación embrionaria, como el correcto desarrollo de un embarazo, son también fenómenos inmunológicos en los que es fundamental la participación del sistema inmune, siendo el embarazo un estado de inmunotolerancia transitoria.

Conocimiento del sistema inmunológico frente al embarazo

A pesar de esto, en la actualidad el estado del conocimiento científico sobre este asunto no nos ofrece ninguna explicación sobre cómo tiene que funcionar este sistema inmune y sus agentes, para que después de la transferencia embrionaria, las cosas sigan el curso que deseamos, hasta el nacimiento de un niño sano.

Esto es así por dos motivos históricos, a saber y de manera resumida,

1. Porque el sistema inmune no pudo ser estudiado por asimilación a otras ciencias tradicionales como la física o la química.
2. En segundo lugar, porque está compuesto principalmente de células prácticamente ubicuas en el cuerpo, con lo que esto implica a nivel de poder observarlas, y sus órganos son órganos pequeños, algunos regresivos, que tuvieron mínima importancia en los estudios anatómicos clásicos.

El factor inmunológico en el fallo de implantación del embrión y el aborto de repetición

Se ha propuesto que la incorrecta participación del sistema inmunológico en la implantación y el desarrollo del embarazo, podría desembocar en dos de las patologías que más nos preocupan en la medicina reproductiva (inmunología reproductiva): el fallo recurrente de implantación (simplificadamente la ausencia de gestación tras varias transferencias de embriones adecuados) y la pérdida gestacional recurrente (haber sufrido dos o más abortos).

Teniendo en cuenta las distintas vías por las que puede ocasionar patología el sistema inmune, podríamos emplear dos marcos teóricos, para explicar distintas situaciones que podrían dar lugar a fallos de implantación o abortos de repetición.

1. Existirían en primer lugar alteraciones a nivel local, es decir, en el endometrio. Vinculadas a errores en la activación y función de las células inmunes en el endometrio. Es muy importante señalar que a este nivel la justa participación del sistema inmune es tanto activa en algunos aspectos como pasiva o silenciosa en otros. Las células inmunes ejercen su efecto ya sea de manera directa, de manera aislada o interactuando entre ellas, o bien de manera indirecta a través de moléculas. También de manera aislada o tras una interacción entre ellas. En grandes rasgos, podemos hablar de moléculas proinflamatorias y de moléculas antiinflamatorias, llamadas citoquinas. Simplificando digamos que el estadio predominante correcto, debería ser aquello que tradicionalmente se ha entendido como antiinflamatorio. Aunque esto no puede entenderse como la total supresión de la función inmunológica.
2. En segundo lugar, la existencia de autoanticuerpos periféricos asociados a distintas enfermedades autoinmunes, conllevaría una imprecisa activación del sistema inmune, bien por exceso o también por defecto, que podría desembocar en las situaciones ya conocidas. Ejemplo de esto son la disminución de la fertilidad, la paridad y la mayor tasa de aborto que parece que podría asociarse con distintas enfermedades autoinmunes. Es importante señalar que para la mayoría de enfermedades, los datos son o insuficientes, o conflictivos. Aunque sí que existe una mayor evidencia para enfermedades como el síndrome antifosfolípido, la enfermedad tiroidea autoinmune, el lupus eritematoso sistémico, o la diabetes tipo 1.

Tratamientos para las alteraciones del sistema inmunológico en la reproducción (inmunología reproductiva)

Dado que el conocimiento fisiopatológico es escaso respecto a las alteraciones del sistema inmunológico, y los trastornos de la implantación y la evolución del embarazo, la búsqueda de soluciones y tratamientos es también errática y no exenta de las modas y tendencias del conocimiento científico y sistema de publicaciones.

1. Distintos tratamientos han sido empleados para modificar la respuesta inmune a la implantación y establecimiento del embarazo. De ellos, sin duda alguna, los más empleados y conocidos para los ajenos a la medicina son los corticoides.
2. Otros que también han sido propuestos son las gammaglobulinas intravenosas y los intralípidos. Existen hoy día diversas líneas de investigación con fármacos inmunomoduladores empleados para el tratamiento de enfermedades autoinmunes (tacrolimus®, adalimubab®).
3. También un antitrombótico como la heparina (Clexane®, Innohep®), se dice pueda ejercer un efecto inmunomodulador interesante en fallo de implantación o abortos de repetición.

La realidad es que todas estas terapias son consideradas como experimentales. Debido a la escasa y dudosa evidencia, y es por ello, que ninguna sociedad científica de medicina reproductiva aconseja su uso.

La única combinación que ha demostrado ser eficaz en mejorar el pronóstico, es el uso de heparina y AAS en el tratamiento del síndrome antifosfolípido.

La inmunología reproductiva es un área de la medicina reproductiva de grandísimo y amplísimo interés. No obstante, a día de hoy carecemos de certezas que nos permitan emplear pruebas diagnósticas de manera universal para el estudio del fallo de implantación y de los abortos de repetición.

Esto nos lleva también a la ausencia de tratamientos que de manera fehaciente puedan ser eficaces o mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.

Dra. Cristina García-Ajofrín, ginecóloga en Instituto Bernabeu