Unité de traitement de faible réponse ovarienne
Le nombre et la qualité des ovocytes, se réduit avec l’âge, il y a donc plus de difficultés à concevoir de façon naturelle, et les techniques de reproduction assistée traditionnelles échouent parfois.
Qu’est-ce que la réponse ovarienne?
Lorsque nous réalisons un traitement de FIV, l’une des phases les plus importantes est la stimulation des ovaires. Pendant une période d’entre 7 à 12 jours, la patiente doit suivre un traitement médicamenteux afin d’obtenir plusieurs ovules pour les féconder ensuite. Le nombre d’ovules obtenu est ce que nous dénommons la réponse à stimulation. Cela sert à obtenir un nombre d’ovocytes adéquat qui donne un pronostic d’embryons favorable. En général, nous considérons un nombre adéquat au-delà de cinq ovocytes.
Les patients qui reçoivent une même dose de médication peuvent présenter des réponses très différentes et parfois, le nombre d’ovocytes obtenu est si faible que cela fait que les possibilités de réussite se réduisent de façon considérable. Nous parlons alors de faible réponse ovarienne.
Qu’est-ce que la réserve ovarienne?
La femme naît avec toute la population d’ovocytes dont elle va disposer au cours de sa vie. Avec le temps, ces ovocytes vont se perdre jusqu’à s’épuiser entièrement à la ménopause.
Nous entendons par réserve ovarienne, la quantité d’ovocytes viables que contiennent les ovaires d’une femme à un moment donné ; cette réserve conditionne le nombre d’ovules que nous sommes capables d’obtenir lors d’un traitement de Fécondation In Vitro (FIV). Les deux marqueurs les plus fiables pour mesurer la réserve sont le Calcul de Follicules Antraux dans l’échographie et la détermination de l’Hormone Antimüllérienne.
Bien que la faible réserve soit la principale cause de faible réponse, elle peut également apparaître chez les femmes avec une réserve ovarienne normale.
Pourquoi existe-t-il une réserve ovarienne faible?
Comme nous l’avons commenté, la réserve ovarienne se réduit progressivement avec l’âge jusqu’à épuisement ; par conséquent, l’âge représente le facteur principal de risque pour avoir une faible réserve. Néanmoins, toutes les femmes d’un même âge n’ont pas une réserve similaire, il existe une grande variabilité et certaines femmes ont une faible réserve très jeune, alors que les femmes au-delà de 40 ans ont des réserves normales avec une réponse élevée à la stimulation ovarienne, et par conséquent, un nombre élevé d’ovocytes dans les traitements de FIV. Cela est dû principalement à des facteurs environnementaux, mais surtout génétiques.
Dans ce sens, l’Unité de Faible Réponse de l’Institut Bernabeu, développe plusieurs lignes de recherche pour caractériser génétiquement les femmes qui ont perdu de façon accélérée leur réserver ovarienne, entre autres lignes de recherche.
Pourquoi le problème de la faible réserve ovarienne est-il si important à l’heure actuelle lors de la recherche d’une grossesse ?
Les changements sociaux lors des dernières années ont fait que la femme se soit vue dans l’obligation de retarder sa maternité. À partir des 35 ans, non seulement la réponse ovarienne se fait plus rare, mais l’on apprécie également une baisse considérable et progressive de la qualité des ovocytes. La relation entre l’âge et la réserve ovarienne fait que nous avons de plus en plus de patients avec une faible réponse à la stimulation, et par conséquent, un mauvais pronostic dans les traitements de fertilisation in vitro. C’est chez ces patientes que nous dénommons Mauvaises Répondeuses, que la réalisation d’une évaluation correcte et la définition des meilleures stratégies pour augmenter les possibilités de réussite s’avèrent plus déterminantes.
RÉSERVE FAIBLE
RÉSERVE OVARIENNE FAIBLE
RÉSULTAT INFÉRIEUR À LA STIMULATION
FERTILISATION
ÉVOLUTION DES CULTURES
DÉVELOPPEMENT DE L’EMBRYON JOUR 5
PAS DE TRANSFERT
RÉSERVE NORMALE
RÉSERVE OVARIENNE NORMALE
RÉSULTAT OPTIMAL À LA STIMULATION
FERTILISATION
ÉVOLUTION DES CULTURES
DÉVELOPPEMENT DE L’EMBRYON JOUR 5
TRANSFERT RESTANT ET CONGÉÑATION
Unité indépendante de faible réserve ovarienne
Unité indépendante de Faible Réponse Institut Bernabeu
L’Institut Bernabeu est confronté à ce défi de la Médicine de Reproduction pour favoriser la gestation de nos patientes avec leurs propres ovules, créant la première Unité Espagnole pionnière à traiter des diagnostics de faible réponse, ayant traité des couples venus du monde entier.
Cette Unité pluridisciplinaire, se compose de spécialistes en médecine de reproduction, biologie moléculaire, génétique et biologie de la reproduction orientés vers le soin de ces couples qui conjuguent les tâches d’assistance et de recherche pour pouvoir offrir un traitement individualisé à chaque patient.
En quoi consiste l’approche pluridisciplinaire dans l’unité de Faible Réserve Ovarienne?
Dans cette unité, chaque cas est analysé et débattu par un groupe spécialisé de professionnels. Disposer de l’unité de faible réponse ovarienne d’IB dès le premier rendez-vous permet à la patiente de bénéficier des dernières innovations de diagnostic et de traitement : tests de laboratoires spécifiques et d’avant-garde, écographie gynécologique 4D pour les examens vasculaires ovariens et utérins, marqueurs génétiques de pronostics, Array-CGH entre autres examens pour concevoir lastratégie personnalisée qui optimise les possibilités de réussite de chaque couple.
Avantages de l’Unité de la Faible Réserve Ovarienne de l’Institut Bernabeu
La mise à disposition des meilleurs professionnels et des techniques de diagnostic les plus avancées permettent de définir individuellement les stratégies les plus adaptées à chaque cas et d’améliorer le taux de succès de grossesse.
- Nous appliquons la pharmacogénétique :
- L’analyse des gènes associés à la réserve ovarienne nous permet non seulement de poser un diagnostic, mais aussi de définir la médication la plus appropriée pour chaque patiente, en optimisant sa réponse ovarienne aux hormones stimulantes (réserve basse IBgen).
- Étude fertigénétique de séquençage massif pour identifier les mutations associées à l’insuffisance ovarienne afin de fournir un diagnostic correct permettant d’individualiser le traitement de reproduction assistée le plus approprié en cas d’insuffisance ovarienne prématurée (ménopause précoce) : IBgenFOP.
D’autre part, l’expérience dans l’approche de cas complexes nous a permis de mieux comprendre la charge psychologique des patients avec une Faible Réponse, étant plus sensibles à leur situation, améliorant également leur stabilité émotionnelle.
Notre Unité a développé et perfectionné ces dernières années les protocoles de stimulation les plus novateurs. Des thérapies adjuvantes pour améliorer la sensibilité ovarienne jusqu’à la stimulation en phase lutéale, en passant par l’accumulation des ovocytes ou des embryons vitrifiés ou l’usage de protocoles en douceur ont été mis en œuvre, donnant des résultats prometteurs chez les patientes qui d’une autre façon se voyaient acculées au don d’ovocytes.
Rajeunissement des ovaires
Plasma riche en plaquettes et facteurs de croissance
- Administration dans l’ovaire de plasma riche en plaquettes (PRP) de la propre patiente pour favoriser l’activation de « follicules endormis » et pour encourager l’obtention d’ovules chez des patientes à faible réserve ovarienne. En savoir plus
Administration dans l’ovaire de plasma riche en plaquettes (PRP)
Autogreffe de cortex ovarien
- Activation ovarienne par la fragmentation et l’autogreffe de cortex ovarien pour obtenir une réponse ovarienne chez des patientes ayant une insuffisance ovarienne ou une ménopause précoce. En savoir plus
Fragmentation et l’autogreffe de cortex ovarien
Questions et réponses sur le « rajeunissement » ovarien
- Nos spécialistes répondent aux 12 questions les plus fréquemment posées sur le « rajeunissement » ovarien.
Il s’agit de processus, toujours en phase d’expérimentation », destinés à « activer » des ovules « endormis » dans l’ovaire et qui résistent aux médicaments utilisés dans la stimulation ovarienne.
Elles ont pour but d’obtenir des ovocytes chez des patientes atteintes d’une ménopause prématurée ou d’augmenter leur nombre chez des patientes à faible réponse ovarienne. Les résultats obtenus dans les études réalisées jusqu’à présent sont prometteurs et donnent une lueur d’espoir aux patientes ayant un mauvais pronostic.
La réserve ovarienne est déterminée dès la naissance et diminue en nombre et qualité jusqu’à la ménopause.
D’ailleurs, de 5 à 10 ans avant la ménopause définitive, la plupart des ovules sont incapables de produire des embryons compétents. Par conséquent, la qualité ovocytaire dans un traitement dépend principalement de l’âge lors de l’extraction, bien que certaines pathologies peuvent également avoir une influence.
Il n’existe malheureusement aucun traitement qui améliore la qualité, ni même les nouvelles techniques de rajeunissement ovarien. De notre point de vue, le terme le plus adapté à ces processus est plutôt « techniques d’activation ovarienne », car le nombre d’ovules serait augmenté, mais pas leur qualité.
Bien qu’un grand nombre de processus font l’objet d’une étude, après la révision scientifique de la preuve disponible, nous avons instauré dans notre centre celles qui ont démontré être sûres pour la patiente et qui affichent des résultats cliniques positifs.
L’une d’elles est l’administration de Plasma Riche en Plaquettes (PRP) dans l’ovaire, dans laquelle est injectée une petite portion de sang de la patiente elle-même riche en facteurs de croissance.
L’autre est la Fragmentation de cortex ovarien et l’autogreffe (OFFA) qui active l’ovaire par un « dommage » mécanique de sa structure et qui a permis à certaines femmes ayant une ménopause prématurée de tomber enceintes.
Après des années de recherche, ces techniques se sont avérées sûres et leurs contre-indications sont connues. C’est une prémisse nécessaire pour pouvoir commencer à les appliquer.
Toutefois, bien que des grossesses et une amélioration dans le nombre d’ovules obtenus ont été rapportées, davantage d’études qui démontrent que le traitement est responsable du résultat sont nécessaires. Cela signifie que le bienfait de la procédure n’est pas garanti, car nous ne disposons pas de données exactes en termes de pourcentages d’effectivité ni sur le type de patientes qui répondraient le mieux au traitement.
L’un des autres aspects à prendre en compte est que les preuves survenant de futures études pourraient changer les protocoles applicables ou les critères pour inclure ou exclure des patientes qui y seraient soumises.
Les études ont évalué ces techniques dans un groupe varié de patientes : des patientes à faible réponse, des patientes avec des réponses qui ne sont pas optimales à la stimulation, des patientes atteintes d’une ménopause prématurée et des patientes ayant une ménopause physiologique au-delà des 40 ans.
Toutefois, jusqu’à présent, elles ont uniquement montré une amélioration chez certaines patientes ayant des caractéristiques particulières. L’équipe médicale est donc celle qui doit déterminer si le traitement peut être efficace dans chaque cas précis.
La faible réponse ovarienne consiste à collecter 3 ovules ou moins lorsqu’un traitement de stimulation ovarienne est réalisé. Il est possible de prédire cette faible réponse lorsque les marqueurs de réserve ovarienne sont réduits.
Les études se centrent continuellement sur augmenter cette réponse ovarienne, car le nombre d’ovules est le facteur le plus important pour le succès de la fécondation in vitro, surtout si la qualité est compromise.
Les études montrent que l’administration de PRP (Plasma Riche en Plaquettes) chez ces patientes est la technique ayant montré une amélioration de la réponse ovarienne, et nous l’appliquons dans les protocoles de stimulation avec d’autres traitements complémentaires.
Il s’agit d’une procédure très simple dans laquelle nous traitons un échantillon sanguin de la patiente pour obtenir une portion riche en plaquettes que nous administrons dans l’ovaire. Les plaquettes libèrent une grande quantité de facteurs de croissance qui agissent sur l’organe où nous les appliquons. La procédure est similaire à celle réalisée pendant la ponction ovarienne pour l’extraction des ovules.
À l’heure actuelle, la preuve disponible ne conseille pas ce traitement chez des patientes qui ont déjà une ménopause.
Il s’appliquerait donc aux patientes dans lesquelles, bien qu’il existe une réponse aux traitements, celle-ci serait faible. Il n’existe aucune limite d’âge pour son application. Toutefois, le traitement n’améliorera pas le pronostic chez des patientes ayant un âge avancé, car il n’affecte pas la qualité de l’ovule. Il est donc possible que le médecin déconseille son utilisation, de la même manière qu’avec le traitement de fécondation in vitro.
Il existe des contre-indications médicales à l’utilisation du PRP que le médecin doit étudier, bien qu’aucun effet secondaire du traitement n’a été rapporté selon les données disponibles. Les risques sont ceux de la ponction ovarienne, similaires à ceux de la collecte des ovules. Ils sont très peu fréquents et se produisent dans moins de 1 ponction sur 500. Ils peuvent apparaître sous forme d’un léger saignement ou d’une légère douleur, et de façon très rare par un risque d’infection ou de ponction des zones voisines à l’ovaire.
Lorsqu’il existe un épuisement définitif de la réserve ovarienne, la probabilité d’obtenir une grossesse avec les propres ovules est pratiquement nulle et le traitement indiqué est le don d’ovules.
Chez certaines patientes, la perte ou l’épuisement des ovules se produit à des âges précoces, avec une ménopause avant 40 ans, situation connue comme insuffisance ovarienne ou ménopause prématurée. Ces patientes peuvent avoir des cycles spontanés et des grossesses, mais il est impossible de prédire leur apparition.
La fragmentation ovarienne et l’autogreffe (OFFA) sont une technique avec laquelle ont été publiées des grossesses spontanées et après une fécondation in vitro chez ce type de patientes.
Elle requiert une laparoscopie, une chirurgie dans laquelle nous introduisons une caméra et certains instruments via de petites incisions dans l’abdomen. Cela nous permet de visualiser la cavité abdominale et d’extraire une partie de l’ovaire qui se fragmente en petits cubes, qui sont réinsérés. Il a été démontré que ce « dommage mécanique » occasionné à l’ovaire avec la fragmentation pourrait activer un petit pool d’ovules inactifs qui existerait chez des patientes atteintes d’une ménopause prématurée.
La plupart des résultats positifs ont été obtenus chez des patientes de moins de 36 ans, et nous la réaliserons toujours chez des patientes de moins de 40 ans. Pour le moment, ce traitement ne sera pas destiné aux patientes à faible réserve ovarienne, dans laquelle l’ovaire présente toujours une réponse à la stimulation.
La laparoscopie est une technique routinière réalisée par les gynécologues pour divers problèmes comme l’extirpation de kystes ovariens.
Les risques sont ceux relatifs à toute chirurgie de ces caractéristiques. Aucun risque ajouté avec la fragmentation n’a été observé.
Comme dans le cas du PRP, il existe une série de contre-indications à prendre en compte, comme la présence d’une pathologie dans l’ovaire, l’existence d’un unique ovaire ou les insuffisances ovariennes d’origine génétique ou après une chimiothérapie.
Aucun traitement ne permet de freiner la perte d’ovules qui se produit progressivement ni d’améliorer la qualité ovocytaire. Dans ce cas, le traitement indiqué continuerait donc d’être le don le d’ovules.
L’application de nouvelles techniques dans ce groupe de patientes devrait uniquement faire partie d’études de recherche, ou après l’existence d’une forte preuve scientifique en faveur de son utilisation.
Au cours des dernières années, l’Unité de Faible Réserve Ovarienne a connu d’importantes avancées qui ont permis d’améliorer le pronostic chez des patientes ayant une faible réponse ovarienne.
La pharmacogénétique nous a permis de concevoir un traitement spécifique pour chaque patiente. Différentes stratégies de stimulation ont été implantées, comme l’accumulation d’ovules dans une double stimulation ou les stimulations dans différentes phases du cycle. Ces nouvelles techniques d’activation ovarienne sont une tentative de plus pour récupérer le plus grand nombre d’ovules chez les patientes, voire même d’obtenir une réponse ovarienne chez des patientes qui ne l’avaient pas préalablement. L’objectif sera toujours d’obtenir une grossesse avec les propres ovules de la patiente dans la mesure où les traitements disponibles le permettent. Dans certains cas, la seule option raisonnable pour obtenir la grossesse sera le don d’ovules.
Le plus important est de se laisser guider par le professionnel, qui doit déterminer si l’une de ces nouvelles techniques est conseillée et s’il peut exister un bienfait, afin de ne pas appliquer des traitements aux résultats incertains ou trompeurs.
Ainsi, en se basant sur la preuve disponible, le médecin pourra déconseiller complètement un type de techniques ou ne pas recommander de continuer le traitement de reproduction assistée.
Globalement, il s’agit de termes différents pour faire référence à la même substance. Le plasma riche en plaquettes est une portion de sang de la patiente qui possède une concentration de plaquettes supérieure à la concentration basale.
Les plaquettes libèrent des facteurs de croissance qui engendrent une augmentation du nombre de plaquettes dans l’échantillon utilisé, ce qui augmenterait donc la concentration de facteurs de croissance libérés dans ce plasma. Ces facteurs de croissance sont les facteurs responsables de l’effet bénéfique sur l’activation ovarienne.
Il existe toutefois différentes techniques et divers systèmes disponibles pour obtenir l’échantillon dans le laboratoire. La méthode utilisée peut avoir un impact sur le nombre final de plaquettes que contient l’échantillon et donc sur la concentration de facteurs de croissance libérés. La concentration de 1.000.000 de plaquettes par µl fut considérée la valeur idéale pour garantir un apport en facteurs de croissance optimum. Certains kits commercialisés garantissent une concentration de facteurs de croissance connue d’avance. Toutefois, le laboratoire du centre devra valider si les échantillons contiennent la concentration adéquate de plaquettes utilisées dans les études disponibles pour le PRP intraovarienne.
Double FIV
Double FIV pour faible réserve ovarienne
Deux fécondations in vitro en un seul cycle : plus d’embryons, plus de possibilités
La double FIV consiste à réaliser une double fécondation in vitro (FIV) en un seul cycle, dans le but d’ajouter au premier prélèvement d’ovocytes qu’il a lieux dans la première moitié du cycle, juste avant l’ovulation, un deuxième prélèvement, en cryopréservant les embryons générés. Nous commençons ensuite la deuxième stimulation en phase lutéale (après l’ovulation) avec une nouvelle collecte d’ovocytes, avec une autre fécondation in vitro ultérieure et la vitrification des embryons obtenus, qui s’ajoutent aux précédents. De cette manière, nous obtenons un plus grand nombre d’embryons qu’avec la FIV conventionnel.
Le transfert d’embryon est effectué dans un cycle postérieur libéré des effets du traitement de la stimulation ovarienne qui altère la réceptivité de l’endomètre.
Double FIV pour faible réserve ovarienne
Triple FIV
Chez certaines patientes dont la réserve ovarienne est faible, une troisième stimulation suivie d’une fécondation in vitro peut être indiquée pour augmenter la possibilité d’obtenir des embryons appropriés.
R&D&I : preuves de la double stimulation successive
Les résultats de la recherche initiée en 2019 à l’Instituto Bernabeu pour le traitement des patientes à faible réponse ovarienne confirment l’utilité des protocoles de stimulation ovarienne consécutive. Cela a conduit à une amélioration des résultats globaux. C’est ce qu’indiquent des études telles que celle présentée lors du congrès ESHRE 2021 (European Society Human Reproduction & Embriology).
- Follicle-stimulating hormone receptor genotype and its influence on the results of double ovarian stimulation in IVF cycles
- Et à l’ESHRE 2019, entre autres. The luteal phase of double ovarian stimulation treatment (DuoStim) provides higher oocyte and blastocyst yield in unselected infertile patients: a retrospective, same-patient, cohort study
Avantages
Emotionnel. Cette technique permet d’explorer au maximum les possibilités de devenir mère avec ses propres ovocytes, en évitant de recourir au don d’ovocytes. Elle réduit le temps d’attente et la durée du traitement, qui est concentré en un seul cycle.
Économique. L’objectif prioritaire de l’Institut Bernabeu est la grossesse de ses patientes. Un diagnostic de faible réserve ovarienne nécessite généralement des traitements plus complexes et donc plus coûteux. Afin de les rendre plus accessibles, nous avons créé la double FIV consécutive, qui réduit une grande partie du coût qu’impliquerait la réalisation de plusieurs fécondations in vitro standard.
Efficace. L’efficacité de l’embryon congelé dépasse largement celle de l’ovocyte. Par conséquent, les possibilités de nidification des embryons et le taux de grossesse évolutive augmentent.
Transfert plus naturel. Le transfert d’embryons différé nous permet d’utiliser des protocoles susceptibles d’améliorer la réponse ovarienne sans nous préoccuper de savoir si cette stimulation pourrait nuire à la réceptivité utérine. Le transfert est effectué dans un cycle naturel ultérieur ou dans lequel l’utérus est spécifiquement préparé pour optimiser sa réceptivité, augmentant ainsi les chances de grossesse.
ÉTUDE SUR LA FAIBLE RÉSERVE OVARIENNE
Progrès en matière de recherche en Faible Réserve
L’Institut Bernabeu, à travers l’Unité de Faible Réponse Ovarienne, est pionnier en recherche dans ce domaine. Fruit de ce désir de recherche, notre institution s’est vue récompensée en 2012 par la Société Américaine de Médecine Reproductive (ASRM) pour un travail sur le polymorphisme génétique chez les femmes avec une Faible Réponse. Ensuite, il a été le premier au monde à développer le concept de pharmacologie appliquée à la stimulation ovarienne avec l’introduction d’un nouveau test dénommé IBgen FIV.
Actuellement, les lignes de recherche se centrent sur trois aspects fondamentaux :
- L’étude des facteurs génétiques qui conditionnent le vieillissement ovarien et par conséquent, sur le développement des modèles prédictifs qui aident les femmes à planifier leur vie reproductive.
- Les avancées en pharmacologie qui permettent de personnaliser les protocoles de stimulation en fonction du profil génétique de la patiente, améliorant sa réponse face aux hormones.
- Explorer de nouvelles formes de stimulation par le biais d’essais cliniques chez les patients présentant une faible réponse, par exemple, de nouvelles études en phase lutéale.
- Administrer le propre plasma riche en plaquettes (PRP) du patient à l’ovaire pour favoriser l’activation des «follicules endormis» et augmenter l’obtention d’ovules.
- Réaliser de nouvelles techniques d’activation ovarienne pour les patientes en ménopause précoce, telles que la fragmentation du cortex ovarien et l’autogreffe (OFFA).
Notre degré élevé de spécialisation chez les patientes avec une faible réponse ovarienne, nous permet de concentrer tous les spécialistes impliqués dans leur étude pendant leur visite médicale afin de pouvoir réaliser en une seule journée tous les examens diagnostics nécessaires pour l’analyse et la conception personnalisée de leur traitement.
Profil maternel:
- Profil génétique de risque de faible réponse ovarienne. IBgen FIV
- Hormone antimüllérienne
- Caryotype
- X Fragile
- Écographie de haute résolution
- Analyse personnalisée de votre dossier médical
- Consultation d’évaluation avec un spécialiste en faible réserve ovarienne
- Consultation ensuite avec un spécialiste pour l’évaluation et la création du plan de traitement (possibilité de le faire par vidéoconférence)