¿Cuando realizarla?

Se debe realizar entre la 5ª y la 7ª semana de gestación, es decir entre 3 y 5 semanas tras la transferencia de los embriones. Para llevar las cuentas en un embarazo tras FIV, siempre fijamos una última regla teórica 14 días antes de la extracción de los ovocitos.

Un mes justo tras la transferencia de los embriones es un momento magnífico para realizar la ecografía y apreciar con claridad si el embarazo está siendo evolutivo. Realizarla antes, puede crear confusión e incertidumbre ya que en la mayoría de los casos el resultado no es concluyente.

¿Cómo realizarla?

La ecografía debe realizarse por vía vaginal. De esta manera podremos apreciar las imágenes con mayor nitidez, siendo más precisos para confirmar que todo esta evolucionando adecuadamente. Además sabemos que la realización de la ecografía por esta vía no produce ningún efecto negativo sobre el embarazo.

 ¿Por qué es importante realizar una ecografía en la semana 6ª7ª?

1. Confirmamos que el embarazo se encuentra alojado en el interior del útero y por tanto descartamos que se trate de un embarazo ectópico (localizado fuera del útero).
2. Averiguamos si se trata de una gestación única o múltiple.
3. Nos permite valorar que la evolución del embarazo es la adecuada. En el caso en el que la gestación no evoluciona de forma favorable nos orienta hacia la causa del problema.

 ¿Qué veremos en la ecografía?

En la primera ecografía tras el ciclo de FIV realizada en la semana 6ª-7ª de embarazo observamos las siguientes estructuras:

1. Saco Gestacional. Es la estructura que aparece de forma más precoz. Se trata de una imagen sin ecos (oscura) rodeada por un halo ecorrefringente (blanco) localizada en el interior del útero (concretamente en el endometrio que hemos visto engrosarse en las ecografías realizadas durante la estimulación ovárica). El tamaño medio en la semana 6ª es de unos 14 Mm… pero hay una gran variabilidad por lo que un saco más pequeño o incluso mucho más grande no se considera una anomalía relevante.
2. Vesícula Vitelina.  Se trata de una estructura vestigial que aparece al comienzo del desarrollo embrionario. Su forma, una circunferencia de color blanco, nos recuerda a los folículos de la estimulación. Su tamaño medio está entre 3 y 4 mm y considerándose de mal pronóstico cuan el diámetro es superior a 6 milímetros.
3. Latido Cardiaco. Suele apreciarse a partir de la semana 6ª. La frecuencia cardíaca media en ese momento se sitúa entre 90 y 110 latidos por minuto y va en aumento en las siguientes semanas.
4. Botón Embrionario. Lo constituyen una masa de células embrionarias que originaran todos los órganos del embrión. Aparece como una estructura pegada a la vesícula vitelina. En la semana 6ª en ocasiones todavía no es evidente y su tamaño suele estar entre 2 y 8 mm. Tiene una gran variabilidad ya en esa fase crece muy rápidamente (1 mm de crecimiento diario)

En el caso en el que no se puedan apreciar las estructuras o su tamaño no sea el esperado. ¿Significa que el embarazo se ha perdido?

Debemos ser cautos en la interpretación de los hallazgos ecográfícos en este momento ya que hay una serie de circunstancias nos pueden inducir a diagnósticos erróneos:

1. La gran variabilidad en el desarrollo normal del embrión. A pesar de situarnos en etapas muy precoces, existe una gran variabilidad en la aparición de los hallazgos ecográficos por lo que en muchas ocasiones la sospecha diagnóstica debe ser confirmada unos días mas tarde.
2. Diferencias en la calidad de la imagen en función de la paciente. Cada paciente tiene unas propiedades distintas a la transmisión de los ultrasonidos en sus tejidos por lo que las imágenes pueden ser confusas si dicha transmisión no es buena.
3. Localización del útero y del saco gestacional en su interior. En función de la distancia entre la sonda ecográfica y el saco gestacional, la imagen pude ser mas o menos nítida lo que puede influir en que el resultado no sea concluyente.

Dr. Joaquín Llácer, ginecólogo del Instituto Bernabeu.

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La FISH (Hibridación in situ fluorescente) en espermatozoides es una técnica citogenética que permite estudiar el material genético de los gametos masculinos. Mediante unas sondas fluorescentes que se unen específicamente a un determinado cromosoma, podemos conocer el número de éstos en cada uno de los espermatozoides del eyaculado. Los humanos somos diploides es decir tenemos dos copias de cada uno de los 23 tipos de cromosomas. En la gametogénesis se da lugar a células (óvulos o espermatozoides) que son haploides esto es, sólo contienen una única copia de cada uno de los cromosomas. La gametogénesis no es un proceso 100% eficiente y existe una cierta proporción de gametos con un número de cromosomas anómalo (aneuploidías). El problema surge cuando los niveles de aneuploidías alcanzan niveles elevados.

En el FISH espermatozoides se analiza habitualmente 5 cromosomas, los cromosomas sexuales (X e Y) y los cromosomas 13, 18 y 21. Este estudio se puede ampliar a otros cromosomas si la historia clínica así lo recomienda:

• Cromosomas 16 y 22 en el caso de abortos de repetición.
• Cromosomas involucrados en cariotipos anómalos de gestaciones previas de la pareja.
• Cromosomas implicados en cariotipos alterados en el varón.

El análisis mediante FISH del eyaculado nos permitirá determinar los niveles de espermatozoides con dotación cromosómicas anómalas y valorar si superan o no los límites de normalidad.

Es recomendable realizar un FISH en espermatozoides en parejas con abortos de repetición o fallos de implantación y en varones con baja calidad seminal y con cariotipos alterados (traslocaciones y polimorfismos).

Los pacientes con FISH en espermatozoides patológicos poseen mayor riesgo de tener embriones con alteraciones cromosómicas y consiguientemente con menor capacidad implantatoria, mayor riesgo de abortos y  posibilidad de nacidos vivos con cariotipos alterados.

En caso de FISH en espermatozoide anómalo  y si la historia clínica de la pareja así lo recomienda, se aconseja la realización de un diagnóstico genético preimplantacional (DGP) para seleccionar los embriones con un número correcto de cromosomas que den lugar a un embarazo evolutivo y finalmente un niño nacido sano.

Dr. José A. Ortiz, bioquímico del Instituto Bernabeu.

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Parece que al menos la mitad de los casos de la esterilidad de causa desconocida del varón, podrían atribuirse o relacionarse con distintas exposiciones ambientales o profesionales.

Además, en el caso de algunas exposiciones ocupacionales, los trabajadores pueden estar expuestos simultáneamente a diferentes compuestos a la vez.

La gravedad o el impacto adverso de estas sustancias químicas sobre la fertilidad masculina, depende de varios factores como tipo de producto, duración de la exposición, etc.

Los agentes tóxicos más conocidos que podrían tener efecto sobre la fertilidad masculina serían los hidrocarburos aromáticos, (bencenos, toluenos) hidrocarburos halogenados, (pfalatos, propanos, fenilos), compuestos organoclorados (pesticidas) y algunos metales pesados como el plomo y el cadmio.

Hay publicado un trabajo muy interesante por De Rosa y colaboradores (Human Reprod 2003) en el que el autor comprueba las alteraciones en algunos parámetros seminales en trabajadores de los peajes de las autopistas expuestos a determinadas sustancias, en comparación con un grupo control no expuesto.

Por otro lado, los disruptores endocrinos, son sustancias químicas exógenas al organismo, naturales o sintéticas, que interfieren con la producción, transporte, acción de las hormonas naturales de nuestro organismo como son los estrógenos y los andrógenos. Podría decirse que se comportan como “falsos estrógenos o imitadores”. Destacan algunos pesticidas organoclorados, los pfalatos, etc

Estos disruptores, se diferencian de otros tóxicos ambientales en que el daño lo pueden producir en función de la etapa en la que actúan, (es diferente la exposición en la etapa fetal, en el niño o en el adulto), en función de la dosis, (aunque el efecto no suele tener un umbral mínimo de exposición ni una relación dosis efecto, si no en “U” invertida), etc.

El daño incluso puede ser transgeneracional, es decir, que se diagnostica a recién nacidos o adultos que fueron expuestos cuando su madre los estaba gestando.

Así, según la etapa del contacto, se relacionan con alteraciones en la formación y cierre de la uretra (hipospadia), la alteración en la localización del testículo (criptorquidia), las alteraciones en la espermatogénesis, incluso se pueden relacionar con el cáncer testicular en la edad adulta.

Hay muchos estudios donde se comprueba que todos somos portadores en mayor o menor grado de estos disruptores, al almacenarse muchos de ellos en la grasa corporal, (Gaspari y cols, Vestergaard y cols, Snijder y cols)

Es fundamental la realización de una minuciosa historia clínica medioambiental a estas parejas, para realizar prevención, diagnóstico y tratamiento de su problema de fertilidad en relación con estas sustancias.

Dr. Fernando Araico, director médico del Instituto Bernabeu de Cartagena.

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La baja calidad seminal puede deberse a alteraciones hormonales o genéticas, pero la mayoría de las veces es de causa multifactorial y desconocida. Entre los múltiples factores que influyen de forma negativa en la calidad seminal se encuentran condiciones patológicas como criptorquidia, varicocele, procesos inflamatorios, infecciones del tracto genital, cáncer, episodios febriles o estrés, y factores ambientales tóxicos como contaminación o tabaquismo.

Uno de los agentes que podría afectar de forma negativa a la espermatogénesis y que más preocupa hoy en día es el tabaco, por ello en los últimos años se ha investigado mucho acerca del efecto de este tóxico sobre la capacidad reproductiva y en especial sobre la calidad seminal en el varón.

El consumo de cigarrillos está asociado con una alteración de los parámetros seminales básicos como volumen, recuento y motilidad, sobre todo en varones fértiles. Aunque todavía no se conocen los mecanismos exactos por los cuales el tabaco perjudica la calidad de los gametos masculinos, su consumo se ha asociado en los varones con alteraciones en los niveles de hormonas como la estrona y el estradiol. Además de disminuir la concentración y motilidad espermática, estudios recientes sugieren que los componentes del tabaco producen un aumento de la fragmentación del ADN contenido en la cabeza del espermatozoide. El incremento en las roturas del ADN espermático puede tener un impacto negativo en los resultados de las técnicas de reproducción asistida. Hay estudios que lo asocian a una disminución de las tasas de fecundación e implantación, y a un aumento de las tasas de bloqueo embrionario y aborto.

Por otra parte, se ha demostrado que en los varones fumadores aumenta la concentración de radicales libres (estrés oxidativo) en tejidos como el testículo, lo cual se podría traducir a su vez en una mayor fragmentación del ADN espermático y también en una mayor muerte celular.

Teniendo en cuenta estos factores, evitar la exposición a tóxicos como el tabaco ayudará a mejorar la calidad del semen, además de contribuir sin duda a un mejor estado de salud.

Dra. Ruth Morales, bióloga del Instituto Bernabeu.

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Etimológicamente ambos términos poseen el mismo origen (latín gemellicium) y se utilizaban indistintamente para hacer referencia a niños nacidos de un mismo parto. La única diferencia era el empleo del término mellizo en el habla popular y el de gemelo en la culta. Sin embargo, la evolución semántica de ambas palabras ha ido acompañada de los numerosos avances en el campo de la genética y el conocimiento del desarrollo del embrión humano. De hecho, ya en la última edición del diccionario de la RAE ya se diferencian:

• Gemelo: Nacido de un mismo parto y  originado de un mismo óvulo
• Mellizo: Nacido de un mismo parto, y más especialmente de un parto doble y originado de distinto óvulo.

De modo, que hablaremos de mellizos cuando se trate de óvulos y espermatozoides diferentes que han dado lugar a dos nacimientos en un mismo parto, es decir, hermanos que han nacido a la vez, pero sin ninguna otra peculiaridad.

Sin embargo, los gemelos son genéticamente idénticos ya que provienen del mismo óvulo y espermatozoide que, en un estadio muy temprano de su desarrollo, se dividió en dos y originó a dos individuos independientes. Esto hace que los gemelos compartan su mismo ADN, y por tanto el mismo sexo. En sentido estricto son clones.  Aunque no debemos  olvidar que los efectos que el ambiente produce sobre la expresión de los genes y por tanto el desarrollo de los individuos puede producir que existan diferencias entre los gemelos. De hecho los gemelos poseen huellas dactilares diferentes.  Es decir, los gemelos comparten la misma “materia prima” pero el ambiente la moldeara dando lugar a individuos diferentes.

En términos ginecológicos se habla de gemelos como monocigóticos (un solo cigoto originado de un solo óvulo y espermatozoide que posteriormente se divide en dos) y mellizos como dicigóticos (dos cigotos originados de dos óvulos y espermatozoides diferentes). Independientemente de su origen, los embarazos dobles también se clasifican en función de si cada feto posee o no su propia placenta, amnios (mono o bi amniótica) y corion (mono o bicorial). Las gestaciones de mellizos son bioamnióticas y bicoriales. En el caso de los gemelos pueden darse todas las posibilidades.

En cuanto a la incidencia, de forma espontánea 1 de cada 80 embarazos es doble, siendo dos tercios de mellizos y un tercio de gemelos. De hecho se piensa que los embarazos dobles se producen en mayor proporción, pero no se detectan ya que uno de los embriones se detiene en fases tempranas. Hay factores tanto ambientales (pj: nutrición) como hereditarios que predisponen a una mayor probabilidad de mellizos. Evidentemente el empleo de técnicas de reproducción asistida ha sido un factor clave en el incremento de esta incidencia ya que se transfieren más de un embrión,   incrementando los embarazos dobles concretamente de mellizos ya que provienen de diferentes cigotos.

Y por último cabe señalar la importancia de los gemelos en las investigaciones biomédicas ya que aportan claves para determinar el origen o la predisposición a ciertas enfermedades genéticas.

Dra. Belén Lledó, directora médica IBBIOTECH del grupo Instituto Bernabeu

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Para ser capaces de fecundar, los espermatozoides del eyaculado deben sufrir un proceso denominado capacitación espermática. Éste se da de forma natural en el aparato reproductor femenino y desde hace años se han desarrollado técnicas para poder llevarlo a cabo en el laboratorio.

La capacitación “in vivo” tiene lugar gracias a secreciones producidas en el tracto reproductor femenino. Los espermatozoides deben atravesar el cuello del útero donde se secreta un moco que se ve modificado en función del momento del ciclo ovulatorio y que actúa por un lado como filtro, permitiendo que únicamente lo atraviesen espermatozoides morfológicamente normales y por otro lado facilita la viabilidad de los mismos. Según avanzan los espermatozoides en su camino hacia el ovocito van sufriendo el proceso de capacitación, que comprende cambios en las membranas de los espermatozoides que son necesarios para que logren fusionarse con el óvocito.

Cuando llevamos a cabo Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) necesitamos reproducir este fenómeno “in vitro”. Existen dos técnicas fundamentales de capacitación: “swim-up” y gradientes de densidad.

El “swim-up” es la técnica más antigua y extendida y consiste en concentrar en el fondo de un tubo todas las células del eyaculado. Se añade un medio de cultivo en pequeña cantidad y se incuba la muestra para permitir que los espermatozoides móviles escapen desde el concentrado del fondo hasta el medio de cultivo, de donde serán recuperados para su uso en las diferentes TRA. Los gradientes de densidad es la técnica de elección para fecundación in vitro convencional, ya que permite una alta tasa de recuperación de espermatozoides móviles y evita que el resto de células atraviesen los gradientes, proporcionando muestras más limpias. Consiste en hacer pasar los espermatozoides por un medio muy denso, de tal forma que sólo los móviles y de mejor morfología consiguen atravesarlo.

La correcta realización de la capacitación seminal “in vitro” repercute directamente en la efectividad de las TRA, por lo que es importante contar con el equipo y materiales adecuados para realizarla.

Mª Carmen Tió, bióloga del Instituto Bernabeu

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Fisiológicamente, la hCG mantiene el cuerpo lúteo permitiendo la síntesis de progesterona y estrógenos. La progesterona favorece la aparición de un grueso revestimiento de vasos sanguíneos y capilares que permite el correcto desarrollo y crecimiento del feto.

Los niveles de hCG pueden medirse en sangre o en orina.

Los test en orina tienen un límite de detección de 20 a 100 mUI/ml dependiendo de la marca del test. Es recomendable recoger la primera orina de la mañana, sobre todo cuando nos encontramos en una etapa temprana del embarazo, ya que si la orina está demasiado diluida pueden obtenerse valores falsamente negativos.

Con la determinación de hCG en sangre podemos detectar niveles tan bajos como de 5 mUI/ml y por tanto nos permite la cuantificación de la concentración de dicha hormona.

Esta determinación, además de confirmar la existencia de un embarazo, también se utiliza para el seguimiento después de abortos espontáneos así como también para el diagnóstico y seguimiento de los embarazos ectópicos (en estos casos se pueden encontrar valores de hCG de 1500 mUI/ml sin evidencia de embrión en el útero tras ecografía).

También se encuentran altos niveles de hCG en caso de enfermedades trofoblásticas gestacionales como las molas hidatiformes (“embarazo molar”) o el coriocarcinoma así como en determinados tipos de tumores.

En cuanto a los niveles séricos de hCG, éstos van aumentando desde la concepción hasta la semana 12-14 para ir disminuyendo posteriormente de forma progresiva. Este aumento en los niveles de hCG durante ese primer trimestre es la causa de las nauseas propias del embarazo que aparecen en algunas mujeres.

A continuación se muestra una tabla indicativa de los niveles de hCG en cada etapa de la gestación (para gestaciones de un único feto). Estos valores son orientativos y no puede establecerse una relación directa entre embarazo único y gemelar.

Dra. Ana Fabregat, farmacéutica del Instituto Bernabeu

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La paciente con baja respuesta a la estimulación ovárica para FIV constituye probablemente el reto más importante al que nos enfrentamos los profesionales que tratamos a las parejas con problemas de fertilidad.

Cuando las opciones de obtener un numero de ovocitos son escasas, las alternativas que se le ofrecen son abandonar y por tanto perder las opciones de ser padres o la utilización de ovocitos de donante con las connotaciones emocionales que eso conlleva.

En el Instituto Bernabeu hemos creado una unidad específica para bajas respondedoras porque pensamos que estas parejas necesitan una atención personalizada y multidisciplinar. Debemos coordinar los esfuerzos de todos los profesionales que participamos en el tratamiento (ginecólogos, embriólogos, genetistas…) para tener la absoluta seguridad de ofrecer a las pacientes las máximas posibilidades de éxito.

Para ello ofrecemos los métodos diagnósticos más avanzados, protocolos de estimulación   personalizados y tecnología de vanguardia en el laboratorio, pero también y no menos importante, apoyo emocional específico a estos pacientes que afrontan una situación compleja.

En el campo de la Biología Reproductiva dirigimos nuestros esfuerzos hacia el máximo cuidado tanto de gametos como embriones en el grupo de pacientes con baja respuesta ovárica, aplicando las últimas tecnologías como el cultivo embrionario a bajas concentraciones de oxígeno.

Con la unidad de baja respuesta ovárica, hemos avanzado en el estudio del útero, lo que nos facilita un mayor conocimiento del lugar donde anidará el futuro bebé.  En el Instituto Bernabeu hemos incluido la medición del volumen endometrial y la vascularización de la que se nutre el embrión mediante un avanzado sistema ecográfico llamado VOCAL, que nos permite profundizar y mejorar la futura anidación

En los últimos años se ha producido un gran avance en el conocimiento de los  genes que participan de la fisiología del ovario: todos ellos en principio son candidatos a ser genes diana para una baja respuesta ovárica pero a pesar de estos avances, entre el 70-90% de casos de fallo ovárico son de causa desconocida.

El objetivo de los proyectos que estamos desarrollando en la Unidad de Baja Respuesta del Instituto Bernabeu es la identificación y caracterización de marcadores genéticos pronóstico, que puedan ayudar al diseño de  un tratamiento personalizado, a medida de cada uno de nuestros pacientes.

En la Unidad de Baja Respuesta, hemos ya implementado varios protocolos de tratamiento específicos para estas mujeres.

Estos protocolos avanzados, consisten en la preparación previa de 4 a 8 semanas con nuevos fármacos hormonales algunos con perfiles androgénicos  y estimulaciones ováricas más suaves que las habituales. Con esto buscamos una respuesta suficiente mejorando la calidad de los ovocitos.

Ya podemos ofrecer en cada franja de edad y según el número de ovocitos obtenidos, unos resultados personalizados. Como ejemplo, hoy, podemos afirmar que las tasas de embarazo en pacientes con 3 ovocitos recogidos superan el 40% en mujeres menores de 40 años.

Conozca nuestra unidad médica para el tratamiento de la baja reserva ovárica.

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Si bien la legislación española establece un máximo de tres embriones por transferencia, en nuestra clínica este número sólo se aconseja en casos muy concretos,  como en aquellos en los que la calidad embrionaria está muy comprometida, en aquellas parejas en las que tras dos o más ciclos previos con transferencia de embriones de buena calidad no han conseguido embarazo, o en pacientes de edad materna avanzada. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, suele ser más recomendable la transferencia de  uno o dos embriones, a fin de reducir las posibilidades de una gestación múltiple. Y es que la decisión del número de embriones a transferir es valorada siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta las condiciones y características concretas de cada pareja, y la evolución que haya seguido todo el proceso de obtención y desarrollo embrionario hasta el momento de la transferencia. Así, a la hora de aconsejar el número óptimo de embriones, el médico tendrá en cuenta criterios como la edad de la mujer, la causa de la esterilidad, intentos previos de FIV, la calidad de los embriones, el número de hijos previos, posibles patologías uterinas, existencia de enfermedades, etc.. siempre con el objetivo de conseguir un embarazo sin complicaciones.

Además, los grandes avances en las técnicas de reproducción en los últimos años permiten contemplar nuevas opciones a la hora de tomar esta decisión. Así, el desarrollo de las técnicas de criopreservación de embriones hace que cada vez cobre más peso la opción de transferir un único embrión y congelar los restantes disponibles de buena calidad para ser utilizados en el futuro conservando gran parte de su potencial.

Mariló Pérez, bióloga del Instituto Bernabeu.

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La forma de realizar este tipo de ecografías es similar y simultánea respecto a la ecografía convencional. Como valor añadido, tiene la ventaja adicional de que toda la información obtenida en forma de imágenes, puede ser guardada en el equipo ecográfico para su reconstrucción y análisis posterior, y además, las veces que sea necesario, logrando por tanto un diagnóstico más exacto.

Otra ventaja de la tridimensión, es la posibilidad de añadir una nueva tecnología, el Doppler, con la que analizamos toda la vascularización del órgano que estamos estudiando. Si además contamos con otro procedimiento más avanzado, el Power Doppler, podremos visualizar con perfecta nitidez, todos los vasos sanguíneos con su arquitectura y distribución, incluso los más pequeños, con sus flujos correspondientes.

En definitiva, la ecografía 3D-4D permite:

• El estudio del tamaño y forma del útero con absoluta precisión.
• El diagnóstico de la diversa patología benigna, tanto de ovario como de útero (quistes, miomas, pólipos, tabiques uterinos)
• Respecto a patología maligna, su contribución diagnóstica es fundamental, pues se sabe que todo crecimiento tumoral va unido a un aumento de vasos y habitualmente con una distribución irregular. Incluso permite diagnósticos en fases muy tempranas, situación fundamental en este tipo de enfermedades.

Y en el ámbito de la medicina reproductiva, la aportación de la tridimensión ha sido también fundamental, pues nos ayuda a estudiar con más precisión la forma uterina, y especialmente una completa valoración de la mucosa interna que lo recubre, el endometrio, lugar donde implantará el embrión. Con la activación de la 3D-4D junto con el Power-Doppler, podemos analizar con total exactitud los volúmenes y vascularización, tanto de ovario como de útero, en cualquier momento del proceso de estimulación y en los diversos procedimientos de reproducción asistida.

En el Instituto Bernabeu, hemos incorporado estas tecnologías tanto en el seguimiento de todos los tratamientos habituales como en diversas líneas de investigación relacionadas con la aparición de novedosos tratamientos, con vistas a una estrategia de actuación más personalizada caso a caso. Todo ello redundará indudablemente, en la mejora de los resultados respecto a las tasa de implantación y por consiguiente, en los éxitos esperados.

Dr. Francisco Sellers, ginecólogo del Instituto Bernabeu.

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