Diagnóstico Prenatal
El diagnóstico prenatal es el conjunto de técnicas disponibles para conocer la adecuada formación y el correcto desarrollo del feto antes de su nacimiento
¿Qué es el diagnóstico prenatal?
El término «diagnostico prenatal» agrupa todas aquellas acciones diagnósticas encaminadas a descubrir durante el embarazo un «defecto congénito», entendiendo por tal «toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque puede manifestarse más tarde), externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple»
Tipos de defectos congénitos
Alrededor del 3% de nacidos vivos presentan algún tipo de anomalía, pero esta cifra se incrementa hasta el 4-7% al año de vida. De acuerdo con la causa subyacente se distinguen en la práctica tres tipos fundamentales de defectos congénitos:
-Anomalías cromosómicas
Son responsables del 12% de todos los defectos. Entre ellas, la más común es el Síndrome de Down, que puede afectar a 1 de cada 700 recién nacidos, siendo su frecuencia muy variable según la edad materna.
-Enfermedades hereditarias
Explican el 28% de los defectos congénitos. Su diagnóstico ya es posible en muchas de ellas, empleando técnicas más sofisticadas, como el estudio del ADN. Las más frecuentes en nuestro medio son: la fibrosis quística, distrofia miotónica, riñón poliquístico y neurofibromatosis.
-Malformaciones
Justifican el 60% de todos los defectos congénitos. Su diagnóstico se realiza prácticamente en todos los casos, mediante exploración ecográfica de alta resolución.
¿Cuáles son las técnicas de diagnóstico prenatal?
Mediante las llamadas “Técnicas no invasivas de Diagnóstico Prenatal”, se seleccionan la llamada “población de riesgo” para un determinado defecto congénito: entre éstas contamos con la historia clínica, analíticas, ecografía y diversos test combinados.
Si finalmente se obtiene o resulta algún dato o factor de riesgo, se recurre posteriormente a la confirmación mediante las llamadas “Técnicas Invasivas de Diagnóstico Prenatal”, así llamadas porque implican cierto riesgo de pérdida fetal, y consecuentemente no es posible universalizar su uso.
Técnicas no invasivas de diagnóstico prenatal
Contamos con las siguientes:
-Historia clínica. Existen una serie de situaciones, tras elaborar el historial de la paciente, en la que podría ya indicarse la realización de alguna de las pruebas invasivas que detallaremos más adelante:
edad materna avanzada, antecedentes de embarazos con anomalías o retardo mental, progenitores portadores de alguna anomalía cromosómica, antecedentes familiares de malformaciones, etc.
-Test de ADN fetal en sangre materna. Se realiza a partir de la semana 10, con la capacidad de conocer en 2 semanas el riesgo de padecer la Trisomía 21 (Síndrome de Down), la Trisomía 18 (Síndrome de Edwards) y la Trisomía 13 (Síndrome de Patau) y anomalías relacionadas con los cromosomas X y el Y, como el Síndrome de Turner y el Síndrome de klinefelter. Con una simple toma de la sangre de la madre, se obtiene una cantidad de ADN fetal que se puede identificar y cuantificar mediante un proceso tecnológico avanzado, la secuenciación masiva. Se obtiene finalmente un análisis estadístico de padecer alguna de estas anomalías descritas. La sensibilidad o fiabilidad de la prueba es muy alta, pues tiene índices de detección superiores al 99% con índices de falsos positivos tan bajos como 0,1%. Es útil en embarazos múltiples y puede ser aplicado en todas las gestaciones conseguidas tras tratamientos de reproducción asistida, incluidas los casos de ovodonación.
-Analítica. Entre la semana 9 y 12, pueden cuantificarse dos proteínas del embarazo. La Beta-HCG y la PAPP-A (proteína plasmática asociada al embarazo), cuyo aumento o disminución, está relacionado con la aparición de algunas enfermedades cromosómicas.
-Ecografía. La ecografía es el método de exploración imprescindible en el ámbito del diagnóstico prenatal. Tiene unos momentos clave de aplicación:
–En el primer trimestre. Nos permite detectar algunas imágenes consideradas «marcadores de cromosomopatías». La más válida y aceptada en los últimos años es la conocida como “translucencia nucal”, estructura visualizable en el dorso del feto entre la semana 11 y 14. Si supera ciertas dimensiones (3 mm.), deberíamos ofrecer la realización de prueba invasiva. Igualmente importante es visualizar el hueso nasal, pues su ausencia se ha relacionado con el Síndrome de Down.
–En el segundo trimestre. Especialmente alrededor de la semana 20, es la época más adecuada para el diagnóstico de la mayoría de malformaciones de tipo anatómico. Debe practicarse por personal especialmente cualificado, preparado y acreditado para este tipo de ecografías. Igualmente se requieren equipos eccográficos de alta definición, dotados de tecnología como el Doppler Color y la Tridimensión, que nos permiten descubrir detalles muy precisos de toda la anatomía fetal.
-Estudios combinados. Es el llamado Test Combinado del primer Trimestre o EBA-Screening (Screening Ecográfico y Bioquímico de Aneuploidías). Consiste en la combinación y estudio informatizado para calcular un índice de riesgo de enfermedad cromosómica (especialmente del Síndrome de Down), empleando la edad de la gestante, marcadores analíticos (los dos comentados anteriormente) y la medida de la translucencia nucal. Los resultados tienen una tasa de detección cercana a un 90%, con una aceptable tasa de falsos positivos de un 3%.
-Test de Predicción de la Preeclampsia. Aunque no es su objetivo la detección de un defecto congénito, lo incluimos en este apartado, pues es capaz de detectar una situación que podría derivar en una situación comprometida para el desarrollo del feto. La preeclampsia es una complicación que se presenta habitualmente en la segunda mitad del embarazo, y representa un riesgo para la salud tanto de la madre como la del feto, en ocasiones muy importante, en forma en forma de restricción crecimiento fetal, parto prematuro, desprendimiento de placenta, etc. Su frecuencia oscila entre el 2 y el 8% del total de embarazos. Se produce una combinación de tensión arterial elevada (más de 140/90) junto a proteinuria (exceso de proteínas en orina de la gestante).
Recientemente, se han establecido diversos Test para la detección de la preeclampsia en estadíos precoces del embarazo, alrededor de la semana 12. Concretamente, el Test empleado en el Instituto Bernabeu, se sustenta en la combinación de varios parámetros:
-Marcadores ecográficos, en concreto el estudio de la presión en la arteria uterina, de vital importancia, pues es la encargada de la llegada de la sangre al útero.
-Marcadores bioquímicos, proteínas específicas presentes en la placenta, como la ya comentada PAPP-A y el PLGF (Placental Growth Factor o factor de crecimiento placentario).
-Datos maternos: edad, peso, talla, tensión arterial y antecedentes.
El resultado definitivo de este Test, nos permite detectar a la población de riesgo, tanto de preeclampsia precoz como tardía y en unas semanas del embarazo muy adecuadas para su mejor manejo. Si la prueba resultara de riesgo, no necesariamente tiene que aparecer, pero sí se indica a partir de ese momento tratamiento farmacológico profiláctico, como la aspirina a baja dosis, asesoramiento y consejos ajustados al caso, junto a un mayor control clínico de esta gestación hasta su finalización.
Técnicas invasivas de diagnóstico prenatal
Las técnicas invasivas permiten completar el diagnostico de numerosas patologías fetales, especialmente las enfermedades cromosómicas. No están exentas de complicaciones y conllevan cierto riesgo de interferir en la evolución de la gestación. Por tanto, es esencial seleccionar las gestaciones que pueden beneficiarse de su realización. Las técnicas más empleadas son:
-Biopsia Corial. Tiene como objetivo la obtención de tejido placentario, por vía abdominal o por vía transcervical, para el estudio de los cromosomas fetales, o estudios más sofisticados como el ADN o enzimas fetales. Presenta una ventaja clara respecto a la amniocentesis: su realización es más precoz, en las semanas 11 y 12, con una tasa de complicaciones similar.
El avance en el área de la Biología Molecular ha hecho posible mediante la técnica conocida como Hibridación In Situ Fluorescente (FISH), y en un plazo de 24-48 horas, y con la misma técnica de recogida y con misma cantidad de muestra, realizar un análisis para los cromosomas implicados más frecuentemente en las alteraciones numéricas en recién nacidos. Estos cromosomas son el 13, 18, 21, X e Y. De esta forma, la hibridación in situ nos puede ayudar a descartar más del 90% de la patología cromosómica en un plazo de tiempo muy corto.
-Amniocentesis. Consiste en la obtención de líquido amniótico que rodea al feto mediante una punción a través del abdomen materno. Se realiza entre las semanas 15 y 18. Igualmente puede aplicarse el método rápido comentado anteriormente (FISH) o el definitivo cultivo largo del total de cromosomas, con resultados que se obtienen en dos o tres semanas.
En ambas técnicas comentadas, Biopsia Corial y Amniocentesis, y en determinados casos, puede completarse un estudio más extenso y en profundidad, mediante la técnica molecular más novedosa, también incorporada por el Instituto Bernabeu: el Array-CGH. Es la forma más segura y eficaz de analizar el genoma completo de un individuo, en busca de alteraciones de ganancia o pérdida de material genético. Se viene aplicando, no sólo en diagnóstico prenatal y en el diagnóstico preimplantacional, sino en el campo de la Genética Clínica: cáncer, retraso mental y síndromes congénitos polimalformativos.
-Funiculocentesis. Es la obtención de sangre fetal, mediante la punción de un vaso umbilical guiada por ecografía. Se practica a partir de la semana 19-20. Es una técnica con indicaciones mucho más selectivas, siendo útil para el estudio rápido de cromosomas fetales y para confirmar infecciones o enfermedades graves del feto.
Es especialmente valiosa en gestaciones en las que hay un riesgo de trastorno hematológico fetal (anemias, trombopenia) en cuyo caso la sangre fetal es una fuente insustituible de información. El inconveniente es que los fracasos en la obtención de la sangre suelen ser altos y la tasa de pérdidas fetales se sitúa alrededor del 2% e incluso más.